Martes 16.Sep 10:00 am. – 12:00 am.

Directores
Dr. Enrique Canepa
Dr. Angel Pierini

Disertantes
Dr. Ángel Pierini
Dr. Leandro Pierini
Dr. José Ignacio Paladini
Dra. Antonella Wettzel
Sanatorio MIT Santa Fe

Masculino – 18 años
· Sin alergias
· Sin hábitos tóxicos
· Consumo de AINES por cervicalgia crónica

Antecedente de internación reciente por HDA + anemia con requerimiento transfusional en otro nosocomio en contexto de gastritis eritematosa.

Dr Jorge Reinheimer y Dra. Yolanda Lombardo
1. Académico(a) integrante de la Comisión Ambiente y Salud (Coordinador Académico Rubén D. Piacentini), Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe
2. Profesor Honorario de la Universidad Nacional del Litoral
3. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

La dieta es un significativo determinante en la salud humana y la relación entre consumo de alimentos y enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) ha sido estudiado intensamente (1,2).

Desde el año 1950 la transición nutricional aparece en numerosos países del mundo en diferentes períodos y a un ritmo diferente (3); en forma progresiva y de larga duración en países desarrollados (4) y en forma más rápida en países emergentes y en desarrollo reciente. Esto puede ser asociado a un incremento en la industrialización, urbanización y crecimiento poblacional (5).

En los países desarrollados se produjo un cambio muy importante en la alimentación. Antes de la segunda Guerra Mundial, las dietas estaban compuestas con muy escasos alimentos industrializados y con una parte substancial de la misma de platos hechos en casa.  Un incremento en la ingesta de productos de origen animal con un mayor porcentaje de alimentos industrializados y posteriormente ultra-procesados (AUP) se comenzó a observar en la década de los años 50. Estos alimentos mostraron un incremento sustancial en los países occidentales a partir de 1980, revelando la transición nutricional paralela a la industrial y ambas contribuyen a elevar el riesgo de ECNT (6).

Lo alimentos AUP se caracterizan por su alto grado de transformación; son formulaciones industriales manufacturadas conteniendo múltiples ingredientes tales como: aditivos cosméticos, colorantes, aromatizantes, aceites refinados, endulzantes, con poco alimento integral. Poseen una alta concentración de densidad energética y nutrientes poco saludables tales como   exceso de sal, grasas saturadas y azúcar refinada. Estos productos incluyen substancias diseñadas para mejorar su sabor, textura y vida útil, que los diferencian de los alimentos mínimamente procesados.

El aumento, distribución y consumo de estos productos generalmente muy accesibles a la población, que son producidos en masa con un gran despliegue de propaganda (marketing) han conseguido desplazar las dietas compuestas de alimentos frescos o mínimamente procesados (7,8).

En los últimos años numerosos estudios han mostrado una asociación de alto consumo de AUP con numerosas ECNT incluyendo: obesidad/sobre peso, diabetes tipo2, hipertensión, dislipidemia*, enfermedad coronaria, síndrome metabólico y todo tipo de cáncer (9).

En la mayoría de estos estudios realizados se utiliza el sistema NOVA de clasificación de alimentos. Esta clasificación considera 4 grupos de alimentos basados en el proceso industrial, considerando las técnicas físicas, biológicas y químicas y los aditivos relacionados con su producción. Estos grupos se conocen como Grupo1- No procesados o mínimamente procesados; a Grupo IV que son los ultra procesados no balanceados nutricionalmente, altos en calorías, azúcar, grasas saturadas, grasas trans y con una cantidad mucho menor de fibra dietética y niveles de micronutrientes, que los alimentos naturales (10).

Alimentos ultra procesados y enfermedades crónicas no transmisibles en niños y adolescentes. Estudios epidemiológicos (Tabla1)

La obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo2, y algunos tipos de cáncer son la mayor causa de muerte e incapacidad en Australia y en el mundo (11). Al respecto, un trabajo de Machado y col. (12) utilizaron como fuente de datos la Encuesta Nacional de Nutrición y Actividad Física de Australia realizada con la participación de 12153 niños de 2 años en adelante, durante el período de los meses mayo 2011 a junio 2012. Se realizaron encuestas transversales en 9519 hogares, demostrando que la cantidad de ingesta energética en el consumo de alimentos ultra procesados es del 42%; de mínimamente procesados el 35,4%; de procesados el 15,8% y de ingredientes culinarios solo el 6,8%.

En Uruguay el 12,3 % de niños de ambos sexos presentan sobrepeso y/u obesidad,  representando un serio problema desde la primera infancia. Un trabajo realizado por Berón y col. (13) estimó el efecto de la calidad de la dieta de la primera infancia en niños de 2 a 4 años de edad. Se analizó el consumo de alimentos que contienen excesiva cantidad de nutrientes críticos asociados a ECNT tales como azúcar, grasas totales y en particular grasa saturadas y sodio, de acuerdo al perfil de nutrientes aconsejado por la Organización Mundial de la Salud (OPS). Se realizó un estudio transversal con evaluación de la estimación de la ingesta de alimentos en 24 horas, en niños de hasta 4 años nacidos en Uruguay desde 2013 a 2018 (Encuesta de Nutrición, Desarrollo Infantil y Salud). Se evaluaron 401 participantes en la franja etaria de 2-4 años, clasificando los alimentos según su naturaleza y el proceso a los que son sometidos de acuerdo con el sistema NOVA de clasificación de alimentos.  Los resultados obtenidos mostraron que el 50% de los niños consumen 3 o más productos con exceso de nutrientes vinculados a ECNT y 16-21% de los niños consumen productos con exceso de al   menos 1 de los nutrientes críticos.

En Argentina, un país con una alta prevalencia de obesidad, sobrepeso y otras ECNT relacionadas con la alimentación, Zapata y col (14) recabaron más de 7000 datos provenientes de una encuesta transversal de Salud y Nutrición Argentina llevada a cabo por el Ministerio de Salud en el año 2005 en niños de 2 -5 años de áreas rurales. Utilizando el sistema NOVA, observaron que los alimentos ultra procesados representaban el 27 % de la energía total de la ingesta. Además, en el grupo etario de mujeres de 11-19 años, este porcentaje incrementaba hasta el 31%. La obesidad alcanzaba al 3,6 % en menores de 5 años, y 20,4 % en la población de 5 a 17 años.

Un reciente estudio de Lee y col. (15) investigó los efectos del consumo de AUP sobre la salud metabólica y hepática en niños y adolescentes de Korea del Sur durante el período: agosto 2019-diciembre 2020. Se analizaron 149 participantes de 8-17 años y se utilizó el sistema de clasificación NOVA. Los resultados demostraron que el mayor consumo de AUP observado durante un seguimiento de 6 meses partiendo de valores basales, se encuentra asociado a resistencia insulínica* (RI) y mayor prevalencia de hígado graso no alcohólico (NAFLD) particularmente en su forma moderada a severa.  La mayor cantidad de carbohidratos simples y el alto índice glucémico en estos alimentos elevan significativamente los niveles de insulina (16,17). Otros estudios también observaron que el mayor consumo de AUP está asociado con un incremento de la probabilidad de RI y NAFLD (18,19). Estos efectos negativos de los AUP pueden ser explicados a través de diferentes mecanismos: los AUP poseen una energía densa, con el agregado de azúcar (fructosa, sacarosa), carbohidratos refinados, grasa saturada, ácidos grasos trans, siendo muy bajo su contenido en fibra y vitaminas, lo que incrementa la posibilidad de desarrollar desórdenes metabólicos (9). Los AUP ricos en carbohidratos simples pueden influenciar los niveles de insulina e incrementar la capacidad de almacenar grasa en el tejido adiposo (20). Además, la escasa cantidad de fibra altera las señales de saciedad, conduciendo a un mayor consumo (4). Por otro lado, debemos tener en cuenta que durante su proceso industrial, substancias como sulfitos, ftalatos*, aditivos artificiales y bisfenoles (21) pueden contribuir al desarrollo de esteatosis* u a otras anomalías metabólicas (22), promoviendo las condiciones de obesidad y NAFLD (23).

Un excesivo consumo de grasas presente en los AUP puede incrementar la inflamación sistémica estimulando la liberación de citoquinas pro-inflamatorias* tales como IL-6; TNFα; e IL1β que conducen a una respuesta sistémica inflamatoria (20) empeorando la RI* con incremento de los niveles plasmáticos de   ácidos grasos libres (AGL) y acumulación hepática de grasa.

Otras investigaciones realizadas en Brasil, España, Portugal e Inglaterra   mostraron que en niños y adolescentes, los AUP aportan entre 30 y 50 % de la energía total que consumen. Un estudio reciente de Khoury y col (24) demostró   que un alto consumo de AUP en niños jóvenes de 3 a 6 años, de 7 ciudades de España está asociado con adiposidad y otros factores de riesgos cardio metabólicos. Estos hallazgos destacan la importancia de comenzar en edades tempranas a promover los alimentos no procesados o mínimamente procesados, reduciendo el consumo de los AUP.

Alimentos ultra procesados y enfermedades crónicas no transmisibles en individuos adultos. Estudios epidemiológicos (Tabla2)

Estudios realizados en Korea con datos obtenidos de 17414 adultos de rango de edad 19-80 años a partir del examen de la 7th Encuesta Nacional de Salud y Nutrición realizada durante el período 2013-2018, utilizando la clasificación de NOVA, observaron una correlación entre el incremento del consumo de AUP y el incremento del riesgo de desarrollar, especialmente en hombres, el Síndrome metabólico (25). El síndrome se expresa como un conjunto de anormalidades metabólicas que elevan el riesgo en los individuos del desarrollo de diabetes tipo2, enfermedad cardiovascular, y enfermedad cerebro vascular. Este síndrome se manifiesta cuando tres o más de las siguientes anormalidades se encuentran presentes: obesidad abdominal, hipertensión, niveles de glucemia basales elevados, diabetes tipo2, RI, niveles elevados de triglicéridos y colesterol y bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL colesterol). En Korea los estudios mostraron en el año 2014 que, en la población en general, la prevalencia de obesidad era de 32,9%, la hipertensión 25,4%, la diabetes tipo2 10,1% y la hipercolesterolemia (niveles plasmáticos elevados de colesterol) 14,6%. Esos números aumentaron a 36,9; 28,3; 10,4 y 21,4 % respectivamente en el año 2018 (25).

En paralelo, estudios de Sung et al (26) mostraron en mujeres coreanas que una alta ingesta de AUP se asocia con un incremento de la obesidad (26). Similarmente, en un estudio de Tavares y col (27) realizado en jóvenes en Brasil observó una relación estrecha entre consumo elevado de AUP y Síndrome metabólico. Zapata y col (14) constataron en Argentina en mujeres adultas en edad reproductiva que el 26% del consumo energético proviene de los AUP. También observaron en los adultos que la hipertensión se elevaba a 34,7%, el incremento de colesterol 28,9% y anormales niveles de azúcar al 12 %.  En Chile datos recientes mostraron que 28,6 % del total de la energía de la ingesta en la población en general corresponde a los AUP (28), en Brasil estos datos representan el 21,5%y en Colombia el 15,9 %. Estos valores   son menores de los observaron en USA (57,9%), Canadá (47,7%) y Australia (42%) (14). Otros estudios observacionales en adultos han mostrado una asociación entre consumo de AUP y obesidad, tipo 2 diabetes y enfermedades cardiovasculares (9).

La contribución de los alimentos ultra procesados al total de la energía consumida puede variar a través de las Regiones, pero en general estos configuran la mayor fuente de energía en la dieta humana. Al respecto, un estudio de la encuesta de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) (29) utilizando datos de ingesta durante 24 horas, demostró que el consumo de AUP en USA corresponde al 58,3 % del total de las calorías diarias ingeridas. El consumo en niños y adolescente (2-19 años) se elevó de 61,4 a 67% del total de calorías en los últimos 20 años (30). En Canadá, a través de la encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense, utilizando datos de 24 horas de alimentación, se constató que el consumo de AUP contribuye al 45,7% del total de la ingesta energética de la población en general (31). Una investigación realizada en 22 países de Europa demostró que los países de menor consumo de AUP son Italia y Rumania y los más altos Inglaterra y Suecia (de 14 a 44 %) respectivamente (32). En un análisis realizado en 7 países de Europa que incluyó 300000 participantes, se observó una relación estrecha entre el consumo de AUP y alto riesgo de multimorbilidad, incluyendo enfermedades cardio metabólica y cáncer. Similarmente un meta-análisis de 22 estudios prospectivos demostró que los individuos con alto consumo de AUP, comparados con los que consumen AUP en mucha menor cantidad, tienen un 17% de incremento del riesgo de ECV, 23 % de enfermedad coronaria y 9% de ataque cardíaco (33). Otro estudio de Wang y col (34) reveló un incremento del 23% de incidencia de hipertensión asociada con una mayor ingesta sostenida de AUP.

El alto contenido de AUP, un sello indiscutible de las dietas occidentales, resulta en dietas de muy pobre calidad asociadas con un riesgo alto de enfermedad renal crónica. Al respecto, Avesani y col (35) observaron que el consumo de estas dietas en pacientes con enfermedad renal crónica, predisponen a exacerbar los trastornos metabólicos urémicos tales como: hipertensión, acidosis metabólicas, RI, disbiosis, hipercalcemia* e hiperfosfatemia* entre otros. Esto constituye un problema muy importante en la transición nutricional desde la comida hecha en casa a la ingesta de las llamadas “comidas rápidas” preparadas para consumir rápidamente.

Estudios epidemiológicos muestran una asociación entre el consumo de AUP y el índice de masa corporal y está bien establecido que la prevalencia de obesidad se encuentra asociada a consecuencias adversas para la salud, comprometiendo la calidad de vida y conduciendo a problemas importantes en los servicios de salud. Castro Santos de y col (36) realizaron en una comunidad académica de Brasil (Universidad federal de Goias), un estudio transversal en individuos de 20 a 59 años durante el periodo enero-junio 2019.Se recogieron datos de 159 individuos que tenían un adecuado índice de masa muscular pero un alto porcentaje de grasa comparados con 65 individuos con adecuado índice de masa corporal y adecuado porcentaje de grasa. Se utilizó el sistema NOVA evaluando el consumo de alimentos de 3 días no consecutivos. Los resultados mostraron una asociación significativa del consumo de AUP y presencia de masa muscular normal, pero con mayor porcentaje de grasa corporal, demostrando la prevalencia de sobre peso y obesidad en Brasil.

Un trabajo realizado por la cohorte francesa Nutri Net-Sante con 110260 individuos y un estudio en España con 8451 participantes mostraron que el consumo de AUP está asociado con mayor índice de masa corporal e incremento del riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad (37). Más aún, un sistemático trabajo de revisión y meta- análisis con 891723 participantes reveló que el consumo de AUP incrementa el riesgo de sobre peso, obesidad abdominal, síndrome metabólico y todas causas de muertes en adultos, así como dislipidemia y síndrome metabólico en niños (9).

Lane y col (9) evaluaron la asociación entre la exposición a AUP definidos por el sistema de clasificación NOVA y los resultados adversos para la salud. Se realizó una investigación sistemática a través de base de datos de Medline*, APA PsycInfo*, EMBASE* y Cochrane*, usando terminologías directa e inversa. El período analizado comprendió los años 2009 a 2023 e incluyó 45 análisis agrupados con un total de casi 1 millón de participantes.  Los resultados demostraron que los AUP se asocian con un alto riesgo de resultados adversos para la salud, especialmente mortalidad cardiovascular, sobre peso, obesidad, diabetes tipo2 y desórdenes mentales comunes (38). Es interesante destacar el estudio de Gomez Goncalvez y col (39) realizado en adultos de 35 a 74 años de ambos sexos y diferentes etnias. Este trabajo demostró un deterioro cognitivo asociado a un mayor porcentaje en el consumo de energía a partir de los AUP.

Por último, las estrategias futuras en el mundo en general deberán subrayar la importancia de reducir la ingesta de alimentos ultra procesados, promoviendo el consumo de alimentos mínimamente procesados y al mismo tiempo desalentar la disponibilidad de estos alimentos con especial énfasis en los grupos más vulnerables. Esto debe realizarse a través de pautas y guías dietéticas, involucrando gobiernos, educación y salud, para mitigar el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a su consumo.

Glosario

-Citoquinas pro-inflamatorias: Es un tipo de molécula de señalización celular secretadas por células inmunitarias como las células T colaboradoras (Th) y los macrófagos y ciertos tipos de células que promueven la inflamación.

-Dislipidemia: Concentración elevada de lípidos en sangre (fundamentalmente colesterol y triglicéridos)

-Esteatosis: Acumulación de grasa en el hígado.

-Ftalatos: Son un grupo de sustancias químicas sintéticas relacionadas estructuralmente con el ácido orgánico ftálico. Los alimentos envasados pueden contener ftalatos a través de equipos de procesamiento y envases.

-Hipercalcemia: Concentración de calcio en sangre mayor a la normal.

-Hiperfosfatemia: Nivel de fosfatos en sangre mayor a la normal.

-Sulfitos: Compuestos químicos derivados del azufre que se utilizan como aditivos en la industria alimentaria, principalmente como conservantes y antioxidantes.

-Resistencia Insulínica: Las células del cuerpo se vuelven menos sensibles a la insulina, lo que dificulta que la glucosa entre a ellas y sea utilizada como energía, elevando los niveles de glucosa en la sangre.

Base de datos: Medline: Base de datos producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. APA PsycInfo: Base de datos de psicología. EMBASE: Base de datos biomédica y farmacológica de Elsevier. Cochrane: Es una organización sin fines de lucro que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud de más de 30000 voluntarios en más de 90 países que aplican un riguroso y sistemático proceso de revisión de las intervenciones en salud.

Bibliografía

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Tabla 1 – Nivel de consumo energético de alimentos Ultra procesados en niños y adolescentes

País	Encuestas	Edad (años)	% Ingesta	Referencias
Argentina	7000	2–5	27,0	2022, (14)
		11–19	31,0
Uruguay*	401	2–4	50,0	2022, (13)
Australia	12153	> 2	42,0	2019, (12)
España**	1426	3–6	30–50,0	2024, (24)
E. Unidos	7284	2–19	67,0	2021, (30)
		2–9	65,4
		10–19	68,3
Sur Korea	149	8–17	25,6	2024, (15)

 

En todas las encuestas se utilizó el sistema NOVA de clasificación de

alimentos.

*Ingesta de 3 o más productos con exceso de nutrientes.

** Valores similares fueron observados en niños y adolescentes de

Brasil, Portugal e Inglaterra.

 

Tabla 2 –  Niveles de consumo energético de alimentos ultra procesados en adultos de ambos sexos.

País	% Ingesta	Referencias
Argentina	26,0	2022, (14)
Chile	28,6	2021, (28)
Brasil	21,5	2012, (27)
Colombia	15,9	2022, (14)
Canadá	45,7	2023, (31)
Estados Unidos	58,3	2021, (30)
Australia	42,0	2023, (31)
Suecia	40,6	2022, (32)
Inglaterra	39,7	2022, (32)
Rumania	14,6	2022, (32)
Italia	13,8	2022, (32)
Sur Korea	48,9	2023, (25)

 

En todas las encuestas se utilizó el sistema NOVA de clasificación de alimentos.

Dr Jorge Reinheimer y Dra. Yolanda Lombardo
1. Académico(a) integrante de la Comisión Ambiente y Salud (Coordinador Académico Rubén D. Piacentini), Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe
2. Profesor Honorario de la Universidad Nacional del Litoral
3. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

Jorge Reinheimer (1,2) y Yolanda Lombardo (1,3)

1. Académico(a) integrante de la Comisión Ambiente y Salud (Coordinador Académico Rubén D. Piacentini), Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe
2. Profesor Honorario de la Universidad Nacional del Litoral
3. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

 

1. Alimentos, microbiota y salud

   En los últimos 10 años se publicó una enorme cantidad de evidencia científica que arroja luz sobre el estrecho vínculo entre la dieta alimentaria y la salud, mediada por la microbiota asociada al cuerpo humano.

Recordemos brevemente que la microbiota, en general, se define como “el conjunto de microorganismos vivos (bacterias, mohos y levaduras ) presente en un definido ambiente”. Fagos*, virus, plásmidos y DNA libre no pertenecen a la microbiota (no son organismos vivos).  La microbiota humana se considera un ”órgano difuso” en el cual las bacterias constituyen el grupo más abundante, estudiado y conocido hasta el momento. A menudo se confunde “microbiota” con “microbioma” pero no son sinónimos y las diferencias han sido bien establecidas ya que el segundo es un término mas amplio. El microbioma, mas allá de incluír a la microbiota, incluye a fagos, virus, ADN extracelular, exopolisacáridos y otros metabolitos presentes (1).

Es cierto también que todavía el viroma humano es menos conocido que la microbiota debido, entre otras cosas, a su complejidad, aunque se sabe que microbiota y viroma humano están estrechamente vinculados e influenciados por los mismos factores (2).

También sabemos que la microbiota humana tapiza el cuerpo por dentro y por fuera y que el número de células microbianas que la integra es al menos 10 veces superior al de las células humanas. Semejante cantidad de microorganismos no son precisamente un adorno sino que, a cambio de obtener un hábitat adecuado en el cuerpo, determinan varias actividades que inciden directamente en la salud, para bien o para mal, y cumplen funciones para la cuales carecemos de genes. Los cromosomas heredados aportan un poco menos de 23000 genes y nuestros microorganismos aportan más de 3 millones de genes. Gran parte de nuestro metabolismo está en manos de las rutas metabólicas microbianas que hospedamos (3,4). De ahí el interés siempre creciente en considerar a la microbiota como un factor protagónico en nuestro bienestar.

La microbiota intestinal es la comunidad microbiana más numerosa del cuerpo humano (más de 1014 microorganismos, mayormente bacterias) y, por esto, la más protagónica en nuestra salud. La integran más de 3000 especies bacterianas en todo el tracto intestinal (mayormente en intestino grueso) y constituye más del 70% de los microorganismos asociados a nuestro cuerpo (5). Por otro lado, se detectaron aproximadamente 800 especies en la cavidad oral, más de 300 en el tracto respiratorio, más de 100 en la piel, más de 500 en el tracto urinario y casi 300 en la cavidad vaginal, estando también presentes en la glándula mamaria y la superficie de los ojos. Virus, mohos y protozoos son parte minoritaria de este microbioma. El microbioma humano es único para cada persona, casi como una huella dactilar.

Para entender el protagonismo en nuestra salud, y como debemos “cuidar” a la microbiota intestinal, tengamos en cuenta sus funciones:

1. Una función protectora ya que previene la colonización por patógenos mediante la producción de compuestos antimicrobianos, inducción de inmunoglobulinas* y/o competencia por el nicho ecológico
2. Un papel estructural ya que favorece la integridad de la barrera intestinal al reforzar las uniones intercelulares del epitelio intestinal
3. Una función metabólica, equivalente a la del hígado. Participa en el metabolismo de carbohidratos no digeribles (fibra), síntesis de vitaminas (K y B), producción de ácido linolénico conjugado, reducción de los niveles de colesterol en el intestino y en el metabolismo de xenobióticos* y fármacos
4. Es fundamental para el desarrollo y mantenimiento del sistema inmune. El tejido linfoide* asociado al intestino (GALT) comprende un extenso sistema inmune que permanece en constante contacto con la microbiota lo que favorece su maduración y, a su vez, en una interacción bidireccional este sistema determina la composición de la misma (6,7). El intestino es el principal órgano del sistema inmune. Contiene aproximadamente el 60% de las células productoras de inmunoglobulinas y todos los elementos de los sistemas inmunes adaptativos e innato. Existen múltiples evidencias que demuestran que para que este sistema se desarrolle adecuadamente, es imprescindible que sus componentes celulares sean entrenados adecuadamente a través del estímulo del conjunto de organismos bacterianos (especialmente), virales y fúngicos que, en conjunto, forman el microbioma intestinal (8).

   Una situación de homeostasis (o eubiosis) se corresponde con un cuadro saludable y en él predominan las bacterias benéficas por sobre las perjudiciales. Esta composición puede desequilibrarse por una proporción inadecuada en las comunidades presentes, una diversidad inadecuada o por una maduración prematura, dando lugar a una disbiosis. En esta, la microbiota se considera aberrante, siendo un factor de riesgo y está asociada a problemas de salud. Hay más de 300 patologías que aparecen asociadas a una disbiosis intestinal (7-12). 

La microbiota intestinal depende de varios factores: la edad, la geografía, la actividad física, el estrés, el consumo de fármacos, la calidad del sueño y los hábitos tóxicos (alcohol y tabaco) pero es la dieta alimentaria la que tiene, desde el nacimiento,  un rol protagónico en determinar un estado saludable o no (8-10, 13-16).

Es muy importante determinar y entender como diferentes dietas determinan la composición y función de la microbiota intestinal (12, 15).

Dieta saludable vs. Alimentos procesados

   Paralelamente al incremento de las vacunaciones, utilización de antimicrobianos, etc. durante el siglo pasado se produjo una fuerte industrialización de la producción de alimentos que entendió la presencia de microorganismos en alimentos como un riesgo, sin atender a especificidades. Esto condujo a la reducción de la diversidad y consumo de alimentos fermentados, que fueron desapareciendo paulatinamente de las dietas occidentales, resultando en pérdida de diversidad microbiana en la microbiota intestinal humana. Se estima que antiguamente   un tercio de la dieta estaba constituida por alimentos y bebidas fermentadas, lo que contrasta con la dieta de alimentos procesados e higienizados que se consumen hoy en día. Por lo tanto, nuestra exposición a las bacterias ha disminuido drásticamente. Está claro que la dieta puede modular la microbiota a través de los macro y micronutrientes utilizados como sustratos metabólicos por los microorganismos que la integran (16-18).

La adopción de hábitos alimentarios industrializados modernos se ha vuelto un problema de salud creciente fuertemente asociado a enfermedades crónicas no transmisibles  promoviendo cambios estructurales y de comportamiento en la microbiota intestinal (6,7,14). Es cada vez más frecuente que personas de nuestro entorno eliminen alimentos fundamentales de una dieta saludable bajo el falso criterio de que son dañinos para el organismo. Estas dietas de exclusión se han puesto de moda en los últimos años gracias a su difusión por los medios de comunicación y/o redes sociales utilizando información falsa o basada en evidencia científica limitada (9).

Esta disminución de la adhesión de la población a los patrones alimentarios tradicionales se verifica especialmente en niños y adolescentes. Factores como la globalización, la urbanización y el marketing de productos ultraprocesados han influído en la preferencia por comidas rápidas y empaquetadas. Los cambios alimentarios a los que estamos asistiendo han llevado a consumir alimentos procesados altos en calorías, grasas saturadas y trans, azúcares y sal pero deficientes en compuestos funcionales, lo que sin duda aumenta la disbiosis intestinal. Esto pone en peligro la longevidad y calidad de vida de la población actual contribuyendo al aumento de las enfermedades no transmisibles. En este contexto, es relevante señalar que los niños pasan menos tiempo comiendo junto a sus padres y abuelos, y más frente a dispositivos electrónicos, lo que dificulta la transmisión de las tradiciones culinarias y alimentarias familiares. Si esta tendencia persiste es probable que nuestros niños y adolescentes vayan a vivir por primera vez en los últimos 100 años menos que sus padres y abuelos o, al menos, con peor calidad de vida (18).

En las pasadas 3 décadas, los cambios dietarios mencionados y en el estilo de vida (ritmo acelerado, presiones sociales, etc) resultaron en un incremento de obesidad en adultos y niños, no discriminando género, edad ni etnia. La obesidad representa uno de los principales desafíos de la salud a nivel mundial debido a su creciente prevalencia y a las co-morbilidades asociadas. Estos trastornos reducen sustancialmente la calidad de vida y contribuyen en gran medida a la morbilidad y mortalidad general lo que representa una importante carga socioeconómica.

El incremento global en la prevalencia de obesidad infantil es particularmente inquietante dado que el exceso de peso u obesidad de niños permanece como adultos y son más proclives a desarrollar enfermedades a la edad de jóvenes. Las microbiotas de personas obesas y personas saludables son completamente diferentes. Lo mismo sucede con cuestiones como la constipación, cuya incidencia ha aumentado en respuesta a esos cambios dietarios mencionados. En estos casos, también está documentado que disminuye la concentración intestinal de bifidobacterias y lactobacilos, bacterias representativas de una microbiota saludable (11,19,20).

La ingesta excesiva de alimentos hiper calóricos y azúcares refinados provoca una desestabilización de los mecanismos por los que percibimos, respondemos y transmitimos las señales de los alimentos a otros órganos y al cerebro, y que son esenciales para controlar adecuadamente el equilibrio energético. Estas dietas hipercalóricas  inducen una inflamación crónica de bajo grado conocida como meta-inflamación. Esto se produce porque se reduce la diversidad microbiana intestinal y aumentan las bacterias de carácter pro inflamatorio (20,21). Dicho de otro modo, el efecto de una dieta “occidental” es un factor de riesgo potencial al reducir la abundancia de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), incrementando la presencia de patógenos y aumentando la permeabilidad intestinal (6,7). Esta inflamación metabólica está acompañada por la reducción de péptidos antimicrobianos intestinales, la activación sostenida de la inmunidad innata* que conduce a la producción de citoquinas proinflamatorias* y la alteración de la barrera intestinal que facilita la traslocación de productos microbianos pro inflamatorios (20). Los grandes consumidores de refrescos azucarados tienen una menor diversidad bacteriana intestinal. Esto se cumple en general para el consumo de hidratos de C refinados y azúcares (15). Una respuesta inflamatoria puede alterar la barrera sangre-cerebro llevando a una neuroinflamación, desórdenes mentales y comportamiento anormal  (7).

Cómo revertir una microbiota intestinal en disbiosis provocada por una dieta “industrializada”

La creciente conciencia sobre el papel de la disbiosis de la microbiota intestinal como un factor relevante en diversas enfermedades ha convertido la capacidad de modulación de la microbiota en un tema de gran interés científico y comercial . En este contexto, estrategias dietarias están emergiendo para prevenir enfermedades y mantener la salud (7,17).

Dietas saludables e intervenciones nutricionales específicas, incluyendo el aumento de fibra dietaria*, el consumo de alimentos fermentados y el empleo de probióticos, prebióticos y postbioticos, podrían ser valiosas para la restauración de una microbiota con mayor concentración y diversidad, y con capacidad para prevenir enfermedades (6).

• Volver a una dieta saludable: La diversidad en la composición de la dieta favorece la estabilidad de la microbiota. Así, tanto la dieta Atlántica como la Mediterránea, han demostrado numerosos beneficios en la salud al disminuir el riesgo de mortalidad y de enfermedades crónicas no transmisibles (18). Se ha visto que la microbiota intestinal de los adultos es menos diversa en las zonas metropolitanas de América del Norte y Europa que en las poblaciones rurales no occidentalizadas de América del Sur y Africa. La capacidad para procesar alimentos vegetales es mayor en la población de Africa que en la de Europa (15). La dieta Mediterránea (Med Diet) tiene efectos antiinflamatorios al proveer ácidos grasos omega-3 poliinsaturados de larga cadena, de pescado y nueces, polifenoles* del vino rojo y leches fermentadas. La Med-Diet reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares en un 28% (7). Las poblaciones agrarias tradicionalmente consumidoras de dietas ricas en frutas, vegetales y tubérculos fibrosos muestran mayor concentraciones de bacterias degradadoras de fibra (Prevotella, Lachnospira, Treponema, Xylanibacter), bifidobacterias y lactobacilos. Estos alimentos también contienen polifenoles, que ejercen efectos beneficiosos sobre la microbiota. El 90-95% de estos compuestos llegan al colon sin ser absorbidos y son metabolizados por la microbiota produciendo compuestos fenólicos de bajo peso molecular disponibles para ser absorbidos (18). Las dietas de exclusión de alimentos vegetales empeoran la capacidad funcional de la microbiota. Un alto consumo de frutas y verduras, frutos secos y productos integrales se asocia a una microbiota intestinal robusta y estable (15).
• Aumentar el consumo de fibra: la fibra dietaria, que sirve como alimento para la microbiota intestinal benéfica, es uno de los más importantes factores para modular o restaurar la composición de la microbiota intestinal (14).  El genoma humano codifica un número muy reducido de enzimas con capacidad degradadora de carbohidratos. Los distintos componentes de la fibra escapan al proceso digestivo y absorción intestinal, alcanzando el colon donde pueden ser degradados por una porción de la microbiota intestinal, poseedora de las enzimas necesarias. Estos polisacáridos incluyen almidón resistente, pectinas*, alginato*, arabinoxilanos* y fructanos* de inulina, etc. (22).  Dicho de otra manera, los polisacáridos vegetales son alimento para la microbiota benéfica presente  la cual, gracias a esto, aumenta su concentración y diversidad.  Este crecimiento microbiano a nivel colónico aumenta la masa celular bacteriana, el volumen fecal, el tránsito intestinal, y la frecuencia y consistencia de las deposiciones. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) considera adecuada una ingesta de fibra dietaria de 25 gr al día para una función intestinal normal en adultos. La evidencia científica indica que ingestas de al menos la indicada disminuyen el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2, ayudando a mantener el peso corporal. Se retrasa el vaciado gástrico y se disminuyen los niveles de glucosa y colesterol en sangre. La fibra soluble es total o parcialmente fermentada a nivel del ciego y colon de manera anaerobia que produce, entre otras cosas, ácidos grasos de cadena corta (AGCC) (butírico, acético y propiónico) que el hospedador puede absorber. Los AGCC, especialmente el butírico, son la principal fuente de energía para los enterocitos*, asegurando la integridad del epitelio del colon, manteniendo su capacidad de barrera, además de reconocidas propiedades antiinflamatorias y estimulante del sistema inmunitario de mucosa. Por otro lado, los AGCC presentan actividad antimicrobiana y reducen el pH intestinal, excluyendo a bacterias patógenas y aparecen involucrados en la producción de hormonas enteroendocrinas* que regulan el apetito (15,20,23).
• Alimentos fermentados, probioticos, prebióticos, simbióticos y postbióticos: una microbiota intestinal en disbiosis producida, por ej., por un permanente consumo de alimentos procesados o ultraprocesados, estériles e incapaces de aportar bacterias benéficas necesarias para modular y mantener una microbiota saludable, con innegable impacto en la salud, puede tratar de revertirse con una serie de otras estrategias disponibles actualmente, apoyadas en suficiente evidencia científica.

   Los alimentos fermentados (yogur, quesos blandos, kéfir, kimchi, chuckrut, etc) son una característica clave de muchos patrones dietéticos como la dieta Mediterránea o la Japonesa, presentes en sociedades que a su vez muestran la mayor esperanza de vida a nivel mundial. Las bacterias lácticas vivas, presentes en alto número en estos alimentos  como consecuencia del desarrollo y fermentación de las materias primas (leche, carne, vegetales), desempeñan un papel fundamental. Al llegar al colon, estos microorganismos (mayoritariamente bacterias) modulan la microbiota presente por varios mecanismos pero también mejoran la respuesta inmune, tanto a nivel local como sistémico. Se ha estimado que un estadounidense promedio recibe tan solo unas 106 bacterias viables/día a través de su dieta. Este consumo es unas 1000 veces menor que el número de bacterias que podemos encontrar en un pote (100-125 gr) de yogur (10,17).

Los probióticos  (microrganismos vivos que administrados en adecuadas dosis, otorgan un beneficio a la salud del consumidor) (24) pueden considerarse un complemento dietético beneficioso, especialmente en grupos afectados por la malnutrición, ya sea por desnutrición u obesidad. El conocimiento científico y documentado sobre los probióticos y los beneficios de su ingesta es muy abundante, lo que ha dado lugar al desarrollo de un número siempre creciente de alimentos y suplementos (suspensiones bacterianas, bacterias liofilizadas, etc) que los contienen, disponibles en supermercados, dietéticas,  farmacias, etc. La enorme mayoría de ellos contienen cepas identificadas y bien caracterizadas de lactobacilos y bifidobacterias (pueden aparecer aisladas o combinadas – probiótico monocepa o multicepa) y más modernamente, se venden como suspensiones de esporos del género Bacillus. Las bacterias probióticas llegan vivas al colon porque son capaces de sortear las barreras biológicas del sistema gastrointestinal (saliva, acidez del estómago, bilis y jugos pancreáticos). La ingesta continua y en dosis adecuadas logran, a nivel intestinal, revertir desórdenes de la microbiota inducidos por antibióticos, estrés, dietas inadecuadas, etc. (7,10). Por otro lado, los probióticos ofrecen beneficios a la salud muy claros, comunes a todos ellos (estimulación inmunológica) y particulares de ciertas cepas (disminución del colesterol, inhibición de patógenos, efectos antihipertensivos, antidiarreas, alivio de la enfermedad inflamatoria intestinal, etc).

Los prebióticos son sustratos selectivamente utilizados por microorganismos del hospedador otorgando un beneficio a la salud (25). Como ya se señaló, llegan intactos al colon y son utilizados como alimentos de microflora benéfica, incrementando su presencia. Por lo general, aparecen agregados a leches fermentadas (constituyendo un simbiótico) o, incluso, a leche estéril. Los más usados para estos fines son la inulina*, los fructo oligosacáridos (FOS)* y los galacto oligosacáridos (GOS)*.

Los simbióticos son una mezcla integrada por microorganismos vivos y sustratos selectivamente utilizados por microorganismos del hospedador, que confiere un efecto benéfico a la salud del mismo (26). El efecto es siempre el mismo: modular la microbiota, inhibir patógenos, realizar estimulación inmunológica y producir AGCC.

Por último, los postbióticos aparecen como la última estrategia para modular microbiotas en disbiosis. En este caso, contrariamente a los probióticos, las células microbianas están inactivadas (por calor, secado, lisado, etc) y no necesariamente son de un microorganismo benéfico, ya que están muertas. Se definen como  “una preparación de microorganismos no viables y/o sus componentes que otorgan un beneficio a la salud del hospedador” (27). Una ventaja importante que ofrecen es que sus preparaciones pueden mantenerse a temperatura ambiente (sean alimentos o preparaciones farmacéuticas). El desarrollo de postbióticos (alimentos o suplementos) fue posible porque aún inactivadas, las células (solas o con sus metabolitos) son capaces de conservar funciones benéficas a nivel intestinal.

 

Glosario

• Fagos: Virus que infectan bacterias
• Inmunoglobulinas: También conocidas como “anticuerpos”, son proteínas producidas por el sistema inmunitario para combatir infecciones y enfermedades
• Xenobióticos: Sustancias químicas extrañas a un organismo vivo (fármacos, pesticidas, contaminantes ambientales, aditivos alimentarios)
• Tejido linfoide: tejido que se encuentra en las membranas mucosas del cuerpo (en tracto gastrointestinal, respiratorio y urogenital)
• Inmunidad innata: es la primera línea de defensa del cuerpo contra patógenos
• Citoquinas proinflamatorias: moléculas producidas por células inmunitarias que pueden contribuir a enfermedades inflamatorias crónicas si su producción es excesiva o mal regulada
• Fibra dietaria: es la porción de los alimentos vegetales que el cuerpo no puede digerir completamente
• Polifenoles: compuestos químicos de los vegetales que poseen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias
• Pectinas: polisacáridos de origen vegetal que se encuentran en las paredes celulares de los vegetales
• Alginato: son sales del ácido algínico que se encuentran en las algas pardas
• Arabinoxilanos: son carbohidratos complejos que se encuentran en los granos de cereales como el trigo y el centeno
• Fructanos: son polisacáridos formados por moléculas de fructosa
• Enterocitos:  son células epiteliales que forman el revestimiento del intestino delgado y del grueso
• Hormonas enteroendocrinas: son péptidos producidos por las células enteroendocrinas, que se encuentran dispersas a lo largo del tracto gastrointestinal
• Inulina: es una fibra soluble que se extrae de las raíces o tubérculos de algunas plantas, que llega intacta al colon
• Fructo oligasacáridos: es un tipo de fibra soluble que se encuentra en algunas frutas y verduras, y que pueden obtenerse a partir de la sacarosa
• Galacto olisacáridos: son un tipo de carbohidratos que se encuentran en la leche materna y algunos productos lácteos

 

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Se presenta el caso de una paciente de 36 años con antecedentes de obesidad, hipotiroidismo y uso de anticonceptivos orales, que acudió con dolor epigástrico repentino, hipotensión y palidez. La tomografía reveló un hemangioma hepático derecho de 16 cm con hemoperitoneo.

Artículo del Dr. Ángel Pierini publicado por la revista Argentina de Cirugía

Autor: Dr. Angel Pierini – Médico Cirujano

Autor: Dr. Angel Pierini – Médico Cirujano

Académicos: Yolanda Bolzón de Lombardo.
Comisión: Ambiente y Salud (Coordinador: Académico Rubén D Piacentini)
Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe.
El crecimiento epidémico de las denominadas enfermedades no transmisibles como la diabetes y obesidad, conducen a desarrollar nuevas estrategias con el fin de investigar su prevención y tratamiento a través de cambios del estilo de vida, incluyendo el consumo de alimentos ricos en compuestos bioactivos*.

Autores: Angel Pierini, Leandro Pierini, Paladini Jose Ignacio, Arriola yamila, Ailin Saint Martin.,
Servicio de cirugía general. Sanatorio MIT (Medicina Interdisciplinaria y Trasplante) Santa Fe,
Argentina

Resumen
La sarcoidosis esplénica es una enfermedad granulomatosa multisistémica, que puede producir esplenomegalia homogénea o múltiples nódulos esplénicos. Es infrecuente llegando a 10% y sintomática en el 3%. El lugar donde se presenta más frecuentemente es pulmón, ganglios linfáticos y afección cutánea siendo la afección esplénica infrecuente en nuestro medio.

Generalmente se presenta con síntomas sistémicos que pueden acompañarse o no de esplenomegalia.

El aspecto imagenológico de la sarcoidosis esplénica, bazo multinodular y aumentado de tamaño puede simular una enfermedad neoplásica o infecciosa con peor pronóstico, en tal caso, paciente con esplenomegalia, la biopsia está indicada para el diagnóstico definitivo.

Introducción
Presentamos, paciente de 57 años hipertensa, sin otro antecedente patológico de relevancia, que comienza con dolor inespecífico en hipocondrio izquierdo de semanas de evolución, acompañado de hiporexia y pérdida de peso. A la palpación, abdomen blando, doloroso a nivel de hipocondrio izquierdo, sin adenopatías palpables.

Se solicita laboratorio, que presentaba anemia con un hematocrito de 30, Hemoglobina de 9.1 y 100000 plaquetas como alteraciones principales.

Se realiza ecografía (fig1) que informa bazo multinodular, levemente agrandado de tamaño

Fig. 1

Se realiza Tomografía computada ( fig 2) sin contraste por antecedente de alergia al iodo que informa bazo aumentado de tamaño, multinodular.

Fig. 2

Ante la persistencia del dolor en hipocondrio izquierdo, así como incertidumbre diagnóstica, en conjunto con servicio de hematología, se decidió realizar un PET/CT (fig3)

Fig. 3

Ante la duda diagnostica, y la alta sospecha de Linfoma marginal se decide realizar la Esplenectomía laparoscópica. En donde la pieza quirurgica
acroscópicamente, evidencia un bazo multinodular es su superficie externa. (Fig4)

Fig. 4

Microscópicamente, en su parénquima de aspecto blanco-fibroso y luego el estudio microbiológico e histológico compatibles con granulomas epitelioides no caseificantes.(fig 6)

Fig. 6

Se envía la muestra a inmunohistoquímica la cual informa CD20 positivo en área B. CD 3 positivo en en área T y CD 68 positivo en granulomas.
Condición que apoya firmemente el diagnóstico de sarcoidosis esplénica. Tras la esplenectomía sin complicaciones, la paciente es dada de alta a los 5 días, actualmente asintomática y en seguimiento actual, sin complicaciones.

Discusión
La sarcoidosis esplénica es una rara enfermedad con escasa sintomatología. la incidencia de la sarcoidosis esplénica se estima entre el 6,7 y el 10 %2
Esta gran variabilidad se relaciona con la poca expresividad clínica de esta afectación y la falta de pruebas específicas de laboratorio para su diagnóstico, que se lleva a cabo mediante la realización de pruebas de imagen y estudio anatomopatológico. La sarcoidosis esplénica cursa
de forma asintomática, en la mayoría de los casos, o con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, fiebre, esplenomegalia, malestar general, hiporexia y pérdida de peso. En la analítica de sangre es frecuente encontrar afectación de alguna de las tres series hematológicas (anemia, trombopenia y leucopenia).

Los estudios por imágenes de elección son la ecografía en un primer momento ante un paciente con dolor en hipocondrio izquierdo, la tomografía computarizada, la gammagrafía y la PET-TC y se caracterizan por presentar lesiones inespecíficas (esplenomegalia, lesiones difusas, limitadas). El diagnóstico diferencial incluye tumores primarios, neoplasias hematológicas, metástasis, hematomas, enfermedades infiltrativas como amiloidosis,
histiocitosis, autoinmunes como sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide e infecciosas principalmente los abscesos piógenos, micobacterias, hongos y parásitos.

El diagnóstico definitivo se establece cuando, ante un síndrome clínico e imagenológico sugestivo, se demuestra la existencia histológica de granulomas no caseificantes en el bazo, excluyendo previamente otras causas de granulomatosis. En el caso de requerir una muestra histológica es necesario realizar una esplenectomía diagnóstica, ya que la biopsia percutánea tiene un elevado riesgo de sangrado, y de necesitar se elije la esplenectomía
videolaparoscopica.

Los pacientes con sarcoidosis esplénica asintomática no requieren ningún tratamiento, únicamente seguimiento estrecho.

En el caso que se presenta, se trata de una mujer con alta sospecha diagnóstica de malignidad ante un diagnóstico confuso. Por tal motivo se presenta la esplenectomía como conducta de elección, en este caso diagnóstica.

Conclusión
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida. Más del 90% de los pacientes afectados presentan manifestaciones pulmonares en el momento del diagnóstico.

La afectación extrapulmonar multiorgánica es frecuente, observándose compromiso esplénico en un 10% en los estudios de imagen y hasta un 40% en autopsias siendo sintomático solo entre un 3-5%.

Sin embargo, dado que la afectación exclusivamente esplénica, como la que presentó nuestra paciente, es extraordinariamente infrecuente, consideramos relevante la presentación de este caso, para facilitar arribar a un diagnóstico certero, para su correcto tratamiento y previniendo complicaciones.

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7. https://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2008/mc084b.pdf
8. Fundamentos para la practica clínica-quirúrgica Mariano, E, Gimenez Primera edicion..

Las enfermedades del apéndice ocupan un lugar destacado en la práctica quirúrgica. La apendicitis aguda es la enfermedad abdominal más frecuente que trata el cirujano. Entre los diagnósticos diferenciales ante un cuadro de apendicitis aguda, se deben considerar a los tumores del apéndice cecal, los cuales constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias con evolución y pronóstico variado; representan una pequeña parte de todas las neoplasias gastrointestinales y de las apendicetomías. Se presenta el caso de un hombre, de 63 años de edad, estado general relativamente conservado, que en los últimos meses perdió peso a raíz de la falta de apetito. También hace referencia a que se palpa un tumor en el abdomen inferior, que le duele muy poco con tránsito intestinal conservado, que ingresó a nuestro servicio de cirugía por presentar un cuadro abdominal crónico. Leer más…