Dr Jorge Reinheimer y Dra. Yolanda Lombardo
1. Académico(a) integrante de la Comisión Ambiente y Salud (Coordinador Académico Rubén D. Piacentini), Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe
2. Profesor Honorario de la Universidad Nacional del Litoral
3. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
La dieta es un significativo determinante en la salud humana y la relación entre consumo de alimentos y enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) ha sido estudiado intensamente (1,2).
Desde el año 1950 la transición nutricional aparece en numerosos países del mundo en diferentes períodos y a un ritmo diferente (3); en forma progresiva y de larga duración en países desarrollados (4) y en forma más rápida en países emergentes y en desarrollo reciente. Esto puede ser asociado a un incremento en la industrialización, urbanización y crecimiento poblacional (5).
En los países desarrollados se produjo un cambio muy importante en la alimentación. Antes de la segunda Guerra Mundial, las dietas estaban compuestas con muy escasos alimentos industrializados y con una parte substancial de la misma de platos hechos en casa. Un incremento en la ingesta de productos de origen animal con un mayor porcentaje de alimentos industrializados y posteriormente ultra-procesados (AUP) se comenzó a observar en la década de los años 50. Estos alimentos mostraron un incremento sustancial en los países occidentales a partir de 1980, revelando la transición nutricional paralela a la industrial y ambas contribuyen a elevar el riesgo de ECNT (6).
Lo alimentos AUP se caracterizan por su alto grado de transformación; son formulaciones industriales manufacturadas conteniendo múltiples ingredientes tales como: aditivos cosméticos, colorantes, aromatizantes, aceites refinados, endulzantes, con poco alimento integral. Poseen una alta concentración de densidad energética y nutrientes poco saludables tales como exceso de sal, grasas saturadas y azúcar refinada. Estos productos incluyen substancias diseñadas para mejorar su sabor, textura y vida útil, que los diferencian de los alimentos mínimamente procesados.
El aumento, distribución y consumo de estos productos generalmente muy accesibles a la población, que son producidos en masa con un gran despliegue de propaganda (marketing) han conseguido desplazar las dietas compuestas de alimentos frescos o mínimamente procesados (7,8).
En los últimos años numerosos estudios han mostrado una asociación de alto consumo de AUP con numerosas ECNT incluyendo: obesidad/sobre peso, diabetes tipo2, hipertensión, dislipidemia*, enfermedad coronaria, síndrome metabólico y todo tipo de cáncer (9).
En la mayoría de estos estudios realizados se utiliza el sistema NOVA de clasificación de alimentos. Esta clasificación considera 4 grupos de alimentos basados en el proceso industrial, considerando las técnicas físicas, biológicas y químicas y los aditivos relacionados con su producción. Estos grupos se conocen como Grupo1- No procesados o mínimamente procesados; a Grupo IV que son los ultra procesados no balanceados nutricionalmente, altos en calorías, azúcar, grasas saturadas, grasas trans y con una cantidad mucho menor de fibra dietética y niveles de micronutrientes, que los alimentos naturales (10).
Alimentos ultra procesados y enfermedades crónicas no transmisibles en niños y adolescentes. Estudios epidemiológicos (Tabla1)
La obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo2, y algunos tipos de cáncer son la mayor causa de muerte e incapacidad en Australia y en el mundo (11). Al respecto, un trabajo de Machado y col. (12) utilizaron como fuente de datos la Encuesta Nacional de Nutrición y Actividad Física de Australia realizada con la participación de 12153 niños de 2 años en adelante, durante el período de los meses mayo 2011 a junio 2012. Se realizaron encuestas transversales en 9519 hogares, demostrando que la cantidad de ingesta energética en el consumo de alimentos ultra procesados es del 42%; de mínimamente procesados el 35,4%; de procesados el 15,8% y de ingredientes culinarios solo el 6,8%.
En Uruguay el 12,3 % de niños de ambos sexos presentan sobrepeso y/u obesidad, representando un serio problema desde la primera infancia. Un trabajo realizado por Berón y col. (13) estimó el efecto de la calidad de la dieta de la primera infancia en niños de 2 a 4 años de edad. Se analizó el consumo de alimentos que contienen excesiva cantidad de nutrientes críticos asociados a ECNT tales como azúcar, grasas totales y en particular grasa saturadas y sodio, de acuerdo al perfil de nutrientes aconsejado por la Organización Mundial de la Salud (OPS). Se realizó un estudio transversal con evaluación de la estimación de la ingesta de alimentos en 24 horas, en niños de hasta 4 años nacidos en Uruguay desde 2013 a 2018 (Encuesta de Nutrición, Desarrollo Infantil y Salud). Se evaluaron 401 participantes en la franja etaria de 2-4 años, clasificando los alimentos según su naturaleza y el proceso a los que son sometidos de acuerdo con el sistema NOVA de clasificación de alimentos. Los resultados obtenidos mostraron que el 50% de los niños consumen 3 o más productos con exceso de nutrientes vinculados a ECNT y 16-21% de los niños consumen productos con exceso de al menos 1 de los nutrientes críticos.
En Argentina, un país con una alta prevalencia de obesidad, sobrepeso y otras ECNT relacionadas con la alimentación, Zapata y col (14) recabaron más de 7000 datos provenientes de una encuesta transversal de Salud y Nutrición Argentina llevada a cabo por el Ministerio de Salud en el año 2005 en niños de 2 -5 años de áreas rurales. Utilizando el sistema NOVA, observaron que los alimentos ultra procesados representaban el 27 % de la energía total de la ingesta. Además, en el grupo etario de mujeres de 11-19 años, este porcentaje incrementaba hasta el 31%. La obesidad alcanzaba al 3,6 % en menores de 5 años, y 20,4 % en la población de 5 a 17 años.
Un reciente estudio de Lee y col. (15) investigó los efectos del consumo de AUP sobre la salud metabólica y hepática en niños y adolescentes de Korea del Sur durante el período: agosto 2019-diciembre 2020. Se analizaron 149 participantes de 8-17 años y se utilizó el sistema de clasificación NOVA. Los resultados demostraron que el mayor consumo de AUP observado durante un seguimiento de 6 meses partiendo de valores basales, se encuentra asociado a resistencia insulínica* (RI) y mayor prevalencia de hígado graso no alcohólico (NAFLD) particularmente en su forma moderada a severa. La mayor cantidad de carbohidratos simples y el alto índice glucémico en estos alimentos elevan significativamente los niveles de insulina (16,17). Otros estudios también observaron que el mayor consumo de AUP está asociado con un incremento de la probabilidad de RI y NAFLD (18,19). Estos efectos negativos de los AUP pueden ser explicados a través de diferentes mecanismos: los AUP poseen una energía densa, con el agregado de azúcar (fructosa, sacarosa), carbohidratos refinados, grasa saturada, ácidos grasos trans, siendo muy bajo su contenido en fibra y vitaminas, lo que incrementa la posibilidad de desarrollar desórdenes metabólicos (9). Los AUP ricos en carbohidratos simples pueden influenciar los niveles de insulina e incrementar la capacidad de almacenar grasa en el tejido adiposo (20). Además, la escasa cantidad de fibra altera las señales de saciedad, conduciendo a un mayor consumo (4). Por otro lado, debemos tener en cuenta que durante su proceso industrial, substancias como sulfitos, ftalatos*, aditivos artificiales y bisfenoles (21) pueden contribuir al desarrollo de esteatosis* u a otras anomalías metabólicas (22), promoviendo las condiciones de obesidad y NAFLD (23).
Un excesivo consumo de grasas presente en los AUP puede incrementar la inflamación sistémica estimulando la liberación de citoquinas pro-inflamatorias* tales como IL-6; TNFα; e IL1β que conducen a una respuesta sistémica inflamatoria (20) empeorando la RI* con incremento de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres (AGL) y acumulación hepática de grasa.
Otras investigaciones realizadas en Brasil, España, Portugal e Inglaterra mostraron que en niños y adolescentes, los AUP aportan entre 30 y 50 % de la energía total que consumen. Un estudio reciente de Khoury y col (24) demostró que un alto consumo de AUP en niños jóvenes de 3 a 6 años, de 7 ciudades de España está asociado con adiposidad y otros factores de riesgos cardio metabólicos. Estos hallazgos destacan la importancia de comenzar en edades tempranas a promover los alimentos no procesados o mínimamente procesados, reduciendo el consumo de los AUP.
Alimentos ultra procesados y enfermedades crónicas no transmisibles en individuos adultos. Estudios epidemiológicos (Tabla2)
Estudios realizados en Korea con datos obtenidos de 17414 adultos de rango de edad 19-80 años a partir del examen de la 7th Encuesta Nacional de Salud y Nutrición realizada durante el período 2013-2018, utilizando la clasificación de NOVA, observaron una correlación entre el incremento del consumo de AUP y el incremento del riesgo de desarrollar, especialmente en hombres, el Síndrome metabólico (25). El síndrome se expresa como un conjunto de anormalidades metabólicas que elevan el riesgo en los individuos del desarrollo de diabetes tipo2, enfermedad cardiovascular, y enfermedad cerebro vascular. Este síndrome se manifiesta cuando tres o más de las siguientes anormalidades se encuentran presentes: obesidad abdominal, hipertensión, niveles de glucemia basales elevados, diabetes tipo2, RI, niveles elevados de triglicéridos y colesterol y bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL colesterol). En Korea los estudios mostraron en el año 2014 que, en la población en general, la prevalencia de obesidad era de 32,9%, la hipertensión 25,4%, la diabetes tipo2 10,1% y la hipercolesterolemia (niveles plasmáticos elevados de colesterol) 14,6%. Esos números aumentaron a 36,9; 28,3; 10,4 y 21,4 % respectivamente en el año 2018 (25).
En paralelo, estudios de Sung et al (26) mostraron en mujeres coreanas que una alta ingesta de AUP se asocia con un incremento de la obesidad (26). Similarmente, en un estudio de Tavares y col (27) realizado en jóvenes en Brasil observó una relación estrecha entre consumo elevado de AUP y Síndrome metabólico. Zapata y col (14) constataron en Argentina en mujeres adultas en edad reproductiva que el 26% del consumo energético proviene de los AUP. También observaron en los adultos que la hipertensión se elevaba a 34,7%, el incremento de colesterol 28,9% y anormales niveles de azúcar al 12 %. En Chile datos recientes mostraron que 28,6 % del total de la energía de la ingesta en la población en general corresponde a los AUP (28), en Brasil estos datos representan el 21,5%y en Colombia el 15,9 %. Estos valores son menores de los observaron en USA (57,9%), Canadá (47,7%) y Australia (42%) (14). Otros estudios observacionales en adultos han mostrado una asociación entre consumo de AUP y obesidad, tipo 2 diabetes y enfermedades cardiovasculares (9).
La contribución de los alimentos ultra procesados al total de la energía consumida puede variar a través de las Regiones, pero en general estos configuran la mayor fuente de energía en la dieta humana. Al respecto, un estudio de la encuesta de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) (29) utilizando datos de ingesta durante 24 horas, demostró que el consumo de AUP en USA corresponde al 58,3 % del total de las calorías diarias ingeridas. El consumo en niños y adolescente (2-19 años) se elevó de 61,4 a 67% del total de calorías en los últimos 20 años (30). En Canadá, a través de la encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense, utilizando datos de 24 horas de alimentación, se constató que el consumo de AUP contribuye al 45,7% del total de la ingesta energética de la población en general (31). Una investigación realizada en 22 países de Europa demostró que los países de menor consumo de AUP son Italia y Rumania y los más altos Inglaterra y Suecia (de 14 a 44 %) respectivamente (32). En un análisis realizado en 7 países de Europa que incluyó 300000 participantes, se observó una relación estrecha entre el consumo de AUP y alto riesgo de multimorbilidad, incluyendo enfermedades cardio metabólica y cáncer. Similarmente un meta-análisis de 22 estudios prospectivos demostró que los individuos con alto consumo de AUP, comparados con los que consumen AUP en mucha menor cantidad, tienen un 17% de incremento del riesgo de ECV, 23 % de enfermedad coronaria y 9% de ataque cardíaco (33). Otro estudio de Wang y col (34) reveló un incremento del 23% de incidencia de hipertensión asociada con una mayor ingesta sostenida de AUP.
El alto contenido de AUP, un sello indiscutible de las dietas occidentales, resulta en dietas de muy pobre calidad asociadas con un riesgo alto de enfermedad renal crónica. Al respecto, Avesani y col (35) observaron que el consumo de estas dietas en pacientes con enfermedad renal crónica, predisponen a exacerbar los trastornos metabólicos urémicos tales como: hipertensión, acidosis metabólicas, RI, disbiosis, hipercalcemia* e hiperfosfatemia* entre otros. Esto constituye un problema muy importante en la transición nutricional desde la comida hecha en casa a la ingesta de las llamadas “comidas rápidas” preparadas para consumir rápidamente.
Estudios epidemiológicos muestran una asociación entre el consumo de AUP y el índice de masa corporal y está bien establecido que la prevalencia de obesidad se encuentra asociada a consecuencias adversas para la salud, comprometiendo la calidad de vida y conduciendo a problemas importantes en los servicios de salud. Castro Santos de y col (36) realizaron en una comunidad académica de Brasil (Universidad federal de Goias), un estudio transversal en individuos de 20 a 59 años durante el periodo enero-junio 2019.Se recogieron datos de 159 individuos que tenían un adecuado índice de masa muscular pero un alto porcentaje de grasa comparados con 65 individuos con adecuado índice de masa corporal y adecuado porcentaje de grasa. Se utilizó el sistema NOVA evaluando el consumo de alimentos de 3 días no consecutivos. Los resultados mostraron una asociación significativa del consumo de AUP y presencia de masa muscular normal, pero con mayor porcentaje de grasa corporal, demostrando la prevalencia de sobre peso y obesidad en Brasil.
Un trabajo realizado por la cohorte francesa Nutri Net-Sante con 110260 individuos y un estudio en España con 8451 participantes mostraron que el consumo de AUP está asociado con mayor índice de masa corporal e incremento del riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad (37). Más aún, un sistemático trabajo de revisión y meta- análisis con 891723 participantes reveló que el consumo de AUP incrementa el riesgo de sobre peso, obesidad abdominal, síndrome metabólico y todas causas de muertes en adultos, así como dislipidemia y síndrome metabólico en niños (9).
Lane y col (9) evaluaron la asociación entre la exposición a AUP definidos por el sistema de clasificación NOVA y los resultados adversos para la salud. Se realizó una investigación sistemática a través de base de datos de Medline*, APA PsycInfo*, EMBASE* y Cochrane*, usando terminologías directa e inversa. El período analizado comprendió los años 2009 a 2023 e incluyó 45 análisis agrupados con un total de casi 1 millón de participantes. Los resultados demostraron que los AUP se asocian con un alto riesgo de resultados adversos para la salud, especialmente mortalidad cardiovascular, sobre peso, obesidad, diabetes tipo2 y desórdenes mentales comunes (38). Es interesante destacar el estudio de Gomez Goncalvez y col (39) realizado en adultos de 35 a 74 años de ambos sexos y diferentes etnias. Este trabajo demostró un deterioro cognitivo asociado a un mayor porcentaje en el consumo de energía a partir de los AUP.
Por último, las estrategias futuras en el mundo en general deberán subrayar la importancia de reducir la ingesta de alimentos ultra procesados, promoviendo el consumo de alimentos mínimamente procesados y al mismo tiempo desalentar la disponibilidad de estos alimentos con especial énfasis en los grupos más vulnerables. Esto debe realizarse a través de pautas y guías dietéticas, involucrando gobiernos, educación y salud, para mitigar el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a su consumo.
Glosario
-Citoquinas pro-inflamatorias: Es un tipo de molécula de señalización celular secretadas por células inmunitarias como las células T colaboradoras (Th) y los macrófagos y ciertos tipos de células que promueven la inflamación.
-Dislipidemia: Concentración elevada de lípidos en sangre (fundamentalmente colesterol y triglicéridos)
-Esteatosis: Acumulación de grasa en el hígado.
-Ftalatos: Son un grupo de sustancias químicas sintéticas relacionadas estructuralmente con el ácido orgánico ftálico. Los alimentos envasados pueden contener ftalatos a través de equipos de procesamiento y envases.
-Hipercalcemia: Concentración de calcio en sangre mayor a la normal.
-Hiperfosfatemia: Nivel de fosfatos en sangre mayor a la normal.
-Sulfitos: Compuestos químicos derivados del azufre que se utilizan como aditivos en la industria alimentaria, principalmente como conservantes y antioxidantes.
-Resistencia Insulínica: Las células del cuerpo se vuelven menos sensibles a la insulina, lo que dificulta que la glucosa entre a ellas y sea utilizada como energía, elevando los niveles de glucosa en la sangre.
Base de datos: Medline: Base de datos producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. APA PsycInfo: Base de datos de psicología. EMBASE: Base de datos biomédica y farmacológica de Elsevier. Cochrane: Es una organización sin fines de lucro que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud de más de 30000 voluntarios en más de 90 países que aplican un riguroso y sistemático proceso de revisión de las intervenciones en salud.
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Tabla 1 – Nivel de consumo energético de alimentos Ultra procesados en niños y adolescentes
| País | Encuestas | Edad (años) | % Ingesta | Referencias |
|---|---|---|---|---|
| Argentina | 7000 | 2–5 | 27,0 | 2022, (14) |
| 11–19 | 31,0 | |||
| Uruguay* | 401 | 2–4 | 50,0 | 2022, (13) |
| Australia | 12153 | > 2 | 42,0 | 2019, (12) |
| España** | 1426 | 3–6 | 30–50,0 | 2024, (24) |
| E. Unidos | 7284 | 2–19 | 67,0 | 2021, (30) |
| 2–9 | 65,4 | |||
| 10–19 | 68,3 | |||
| Sur Korea | 149 | 8–17 | 25,6 | 2024, (15) |
En todas las encuestas se utilizó el sistema NOVA de clasificación de
alimentos.
*Ingesta de 3 o más productos con exceso de nutrientes.
** Valores similares fueron observados en niños y adolescentes de
Brasil, Portugal e Inglaterra.
Tabla 2 – Niveles de consumo energético de alimentos ultra procesados en adultos de ambos sexos.
| País | % Ingesta | Referencias |
|---|---|---|
| Argentina | 26,0 | 2022, (14) |
| Chile | 28,6 | 2021, (28) |
| Brasil | 21,5 | 2012, (27) |
| Colombia | 15,9 | 2022, (14) |
| Canadá | 45,7 | 2023, (31) |
| Estados Unidos | 58,3 | 2021, (30) |
| Australia | 42,0 | 2023, (31) |
| Suecia | 40,6 | 2022, (32) |
| Inglaterra | 39,7 | 2022, (32) |
| Rumania | 14,6 | 2022, (32) |
| Italia | 13,8 | 2022, (32) |
| Sur Korea | 48,9 | 2023, (25) |
En todas las encuestas se utilizó el sistema NOVA de clasificación de alimentos.
Dr Jorge Reinheimer y Dra. Yolanda Lombardo
1. Académico(a) integrante de la Comisión Ambiente y Salud (Coordinador Académico Rubén D. Piacentini), Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe
2. Profesor Honorario de la Universidad Nacional del Litoral
3. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires