Gabriela Navarra
“Doctora, hace una semana que tengo fiebre. ¿Tendré que tomar antibióticos?”.
Mariana Andreetti, médica especialista en clínica médica, escucha a menudo esta pregunta, más de lo que quisiera. Ella dedica muchas horas a atenderapacientesconcovid-19que, en casi el 90% de los casos, transcurren la infección con síntomas leves a moderados y pueden cumplir con el aislamiento en sus hogares. Pero a veces el malestar hace que aparezca la palabrita supuestamente mágica: antibióticos.
“El Covid-19 es una infección viral, no se trata con antibióticos –dice Mariana Andreetti–. Y la tasa de coinfección bacteriana en todos los casos de Covid es muy baja. Están más expuestos a infecciones bacterianas los pacientes internados, intubados o con catéteres, pero no los leves o moderados, que muy difícilmente puedan requerirlos. El Covid-19 solo tiene tratamiento con antipiréticos y analgésicos, como el paracetamol, por ejemplo, entonces la ansiedad del paciente puede llevar al médico al ‘démosle algo, total mal no le va a hacer’. Y sí que le va a hacer mal: puede tener los efectos adversos del antibiótico (malestar gástrico, diarrea, prurito, alergia) y además el riesgo de generar resistencia bacteriana, el desarrollo de las superbacterias, que cuesta muchísimo erradicar con los antibióticos”.
La resistencia bacteriana, bacterias cada vez más “armadas” para defenderse de los antibióticos, no es un fenómeno nuevo y viene en aumento. Pero el Covid-19 parece haberlo incrementado en todo el mundo. En mayo pasado, el Ministerio de Salud de la Nación indicó –sobre la base de estudios internacionales– que más del 70% u 80% de los pacientes con diagnóstico de SARS-COV-2 recibieron tratamiento antibiótico, cuando, según la misma guía, al ingreso hospitalario se pudo comprobar una infección bacteriana en apenas el 3,5% al 5%.
“Tengo un paciente con Covid-19, con fiebre y ‘por las dudas’, suponiendo que hay una asociación entre el Covid y bacterias, le doy un antibiótico. Es el razonamiento de muchos colegas que tratamos de combatir”, dice Lautaro de Vedia, médico infectólogo del Hospital Muñiz y expresidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI).
Ni siquiera la presencia de fiebre de larga duración debe por sí sola motivar antibióticos en el Covid-19. “Los estudios muestran que la fiebre puede durar hasta 10 días y ser solamente por Covid-19. Si la persona está adecuadamente controlada y no presenta caída de la oxigenación, los antibióticos no están indicados”, dice Alejandro Videla, neumonólogo del Hospital Universitario Austral y vicepresidente de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).
Sin embargo, agrega, “en varias provincias de la Argentina los protocolos incluyen el uso de azitromicina, un antibiótico con propiedades antiinflamatorias, que no tiene efecto sobre la evolución del Covid”.
Es poco probable que durante el Covid-19 se desarrolle una neumonía bacteriana, que sí requeriría antibióticos. “Ese es un cuadro clínico que demanda una nueva evaluación médica –suma Andreetti–. Tiene características propias, distintas del Covid. En ese caso se requerirán rayos X o una tomografía y se sugieren análisis de sangre para ver glóbulos blancos, marcadores de inflamación y un cultivo de esputo o la expectoración. De confirmarse la neumonía bacteriana, debe tratarse de inmediato con antibióticos”.
Videla agrega que “en principio, toda neumonía con hisopado positivo es causada por Covid. Se puede diagnosticar neumonía bacteriana cuando hay hisopado negativo, pero es aconsejable repetirlo por si existe un falso negativo. Si hay sospecha de neumonía bacteriana, algo que es muy poco frecuente, habría que confirmar la infección con cultivos y determinación de antígenos urinarios”.
“Si a ese paciente que empezó con un Covid leve o moderado le di antibióticos sin constatar la infección bacteriana, termina internado y contrae una neumonía intrahospitalaria, ese antibiótico anterior puede aumentar la probabilidad de que las bacterias que le generan la neumonía sean polirresistentes. Y eso dificulta mucho su tratamiento”, afirma De Vedia.
“Apenas hace falta una dosis para gatillar los mecanismos de resistencia de parte del germen –explica Francisco Nacinovich, jefe de Infectología del ICBA y médico del grupo de Daniel Stamboulian–. El 70% de la gente piensa que son las personas las que se hacen resistentes a los antibióticos. Los que se hacen resistentes son los gérmenes, que deben vivir en un ambiente hostil y se defienden para sobrevivir. El uso de antibióticos ejerce una presión adicional. Y el control del uso de antibióticos, su uso responsable, es para mitigar el efecto de la resistencia, un efecto natural, inevitable”.
Nacinovich agrega que durante el inicio de la pandemia, cuando no se conocía nada de la enfermedad, era indicación que los pacientes internados con neumonía por Covid (una neumonía viral) recibieran antibióticos. “Pero eso cambió –afirma–. Tal vez siga haciéndose mucho en otros países de América Latina, pero aquí disminuyó”.
De todos modos, advierte: “En la temporada pasada tuvimos una incidencia de gérmenes multirresistentes que se esperaba recién para dentro de nueve años, si nos atenemos a los datos que venía produciendo el Instituto Malbrán. Durante la primera ola del Covid-19 en el país se confirmó la emergencia y diseminación de bacterias productoras de carbapenemasas, que las vuelven resistentes a un grupo importante de antibióticos. Las más importantes son las KPC y últimamente las MBL, más problemáticas porque tenemos menos herramientas para tratarlas”.
Agresivas y simuladoras
Por si fuera poco, las superbacterias detectadas por primera vez en el país son las que causan las infecciones intrahospitalarias más frecuentes, como neumonías asociadas al uso del respirador o infecciones por los catéteres (accesos vasculares y venosos). Pueden no evidenciarse mediante pruebas de laboratorio habituales y se comportan como sensibles a algunos antibióticos, cuando en realidad no lo son.
Al igual que los casos leves o moderados de Covid-19, los que llegan con cuadros graves a terapia intensiva lo hacen con muy baja presentación de infecciones bacterianas. “Aunque requieran intubación, generalmente durante cinco o siete días no se indican antibióticos porque el proceso inflamatorio es viral –explica Alejandro Risso Vázquez, coordinador del Servicio de Terapia Intensiva del Sanatorio Otamendi–. Cuanto mayor es el tiempo en ventilación mecánica las complicaciones infecciosas son más frecuentes, pero es recién ahí cuando se indican antibióticos”.
Risso Vázquez puntualiza que habitualmente las instituciones tienen control de infecciones, con especialistas que trabajan para todos los servicios y brindan las alarmas de los gérmenes que se van detectando y qué conductas tomar. “Pero en algunos lugares falta”, añade.
En sintonía, Nacinovich, que integra el Grupo de Investigación en Resistencia Antibiótica (Invera), afirma que no todas las instituciones de salud tienen infectólogos y enfermeros especializados en control de infecciones. “Pablo Yedlin, diputado al frente de la Comisión de Salud de la Cámara baja, está impulsando una ley sobre resistencia antimicrobiana que incluye la creación de comités de control de infecciones –explica–. Es una necesidad imperativa. La resistencia antimicrobiana, considerada una nueva pandemia, ocasiona 700.000 muertes anuales. Para 2050, morirán más personas por gérmenes multirresistentes que por cáncer”.
Además, agregó el infectólogo, si bien el mayor consumo de antimicrobianos en la salud humana es en el ámbito ambulatorio, prácticamente el 70% o más de los antibióticos que se usan en el mundo están destinados a la salud animal, como promotores de crecimiento. Se está trabajando para desarrollar nuevos fármacos que cumplan la misma función, aunque sin efecto antimicrobiano.
Apenas hace falta una dosis para gatillar los mecanismos de resistencia
Pese a que no están indicados para virus, sino para bacterias, con frecuencia se suministran; esto deriva en gérmenes más resistentes.
En el país, varias provincias avalan la ivermectina
“Doctora, hace una semana que tengo fiebre. ¿Tendré que tomar antibióticos?”.
Mariana Andreetti, médica especialista en clínica médica, escucha a menudo esta pregunta, más de lo que quisiera. Ella dedica muchas horas a atenderapacientesconcovid-19que, en casi el 90% de los casos, transcurren la infección con síntomas leves a moderados y pueden cumplir con el aislamiento en sus hogares. Pero a veces el malestar hace que aparezca la palabrita supuestamente mágica: antibióticos.
“El Covid-19 es una infección viral, no se trata con antibióticos –dice Mariana Andreetti–. Y la tasa de coinfección bacteriana en todos los casos de Covid es muy baja. Están más expuestos a infecciones bacterianas los pacientes internados, intubados o con catéteres, pero no los leves o moderados, que muy difícilmente puedan requerirlos. El Covid-19 solo tiene tratamiento con antipiréticos y analgésicos, como el paracetamol, por ejemplo, entonces la ansiedad del paciente puede llevar al médico al ‘démosle algo, total mal no le va a hacer’. Y sí que le va a hacer mal: puede tener los efectos adversos del antibiótico (malestar gástrico, diarrea, prurito, alergia) y además el riesgo de generar resistencia bacteriana, el desarrollo de las superbacterias, que cuesta muchísimo erradicar con los antibióticos”.
La resistencia bacteriana, bacterias cada vez más “armadas” para defenderse de los antibióticos, no es un fenómeno nuevo y viene en aumento. Pero el Covid-19 parece haberlo incrementado en todo el mundo. En mayo pasado, el Ministerio de Salud de la Nación indicó –sobre la base de estudios internacionales– que más del 70% u 80% de los pacientes con diagnóstico de SARS-COV-2 recibieron tratamiento antibiótico, cuando, según la misma guía, al ingreso hospitalario se pudo comprobar una infección bacteriana en apenas el 3,5% al 5%.
“Tengo un paciente con Covid-19, con fiebre y ‘por las dudas’, suponiendo que hay una asociación entre el Covid y bacterias, le doy un antibiótico. Es el razonamiento de muchos colegas que tratamos de combatir”, dice Lautaro de Vedia, médico infectólogo del Hospital Muñiz y expresidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI).
Ni siquiera la presencia de fiebre de larga duración debe por sí sola motivar antibióticos en el Covid-19. “Los estudios muestran que la fiebre puede durar hasta 10 días y ser solamente por Covid-19. Si la persona está adecuadamente controlada y no presenta caída de la oxigenación, los antibióticos no están indicados”, dice Alejandro Videla, neumonólogo del Hospital Universitario Austral y vicepresidente de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).
Sin embargo, agrega, “en varias provincias de la Argentina los protocolos incluyen el uso de azitromicina, un antibiótico con propiedades antiinflamatorias, que no tiene efecto sobre la evolución del Covid”.
Es poco probable que durante el Covid-19 se desarrolle una neumonía bacteriana, que sí requeriría antibióticos. “Ese es un cuadro clínico que demanda una nueva evaluación médica –suma Andreetti–. Tiene características propias, distintas del Covid. En ese caso se requerirán rayos X o una tomografía y se sugieren análisis de sangre para ver glóbulos blancos, marcadores de inflamación y un cultivo de esputo o la expectoración. De confirmarse la neumonía bacteriana, debe tratarse de inmediato con antibióticos”.
Videla agrega que “en principio, toda neumonía con hisopado positivo es causada por Covid. Se puede diagnosticar neumonía bacteriana cuando hay hisopado negativo, pero es aconsejable repetirlo por si existe un falso negativo. Si hay sospecha de neumonía bacteriana, algo que es muy poco frecuente, habría que confirmar la infección con cultivos y determinación de antígenos urinarios”.
“Si a ese paciente que empezó con un Covid leve o moderado le di antibióticos sin constatar la infección bacteriana, termina internado y contrae una neumonía intrahospitalaria, ese antibiótico anterior puede aumentar la probabilidad de que las bacterias que le generan la neumonía sean polirresistentes. Y eso dificulta mucho su tratamiento”, afirma De Vedia.
“Apenas hace falta una dosis para gatillar los mecanismos de resistencia de parte del germen –explica Francisco Nacinovich, jefe de Infectología del ICBA y médico del grupo de Daniel Stamboulian–. El 70% de la gente piensa que son las personas las que se hacen resistentes a los antibióticos. Los que se hacen resistentes son los gérmenes, que deben vivir en un ambiente hostil y se defienden para sobrevivir. El uso de antibióticos ejerce una presión adicional. Y el control del uso de antibióticos, su uso responsable, es para mitigar el efecto de la resistencia, un efecto natural, inevitable”.
Nacinovich agrega que durante el inicio de la pandemia, cuando no se conocía nada de la enfermedad, era indicación que los pacientes internados con neumonía por Covid (una neumonía viral) recibieran antibióticos. “Pero eso cambió –afirma–. Tal vez siga haciéndose mucho en otros países de América Latina, pero aquí disminuyó”.
De todos modos, advierte: “En la temporada pasada tuvimos una incidencia de gérmenes multirresistentes que se esperaba recién para dentro de nueve años, si nos atenemos a los datos que venía produciendo el Instituto Malbrán. Durante la primera ola del Covid-19 en el país se confirmó la emergencia y diseminación de bacterias productoras de carbapenemasas, que las vuelven resistentes a un grupo importante de antibióticos. Las más importantes son las KPC y últimamente las MBL, más problemáticas porque tenemos menos herramientas para tratarlas”.
Agresivas y simuladoras
Por si fuera poco, las superbacterias detectadas por primera vez en el país son las que causan las infecciones intrahospitalarias más frecuentes, como neumonías asociadas al uso del respirador o infecciones por los catéteres (accesos vasculares y venosos). Pueden no evidenciarse mediante pruebas de laboratorio habituales y se comportan como sensibles a algunos antibióticos, cuando en realidad no lo son.
Al igual que los casos leves o moderados de Covid-19, los que llegan con cuadros graves a terapia intensiva lo hacen con muy baja presentación de infecciones bacterianas. “Aunque requieran intubación, generalmente durante cinco o siete días no se indican antibióticos porque el proceso inflamatorio es viral –explica Alejandro Risso Vázquez, coordinador del Servicio de Terapia Intensiva del Sanatorio Otamendi–. Cuanto mayor es el tiempo en ventilación mecánica las complicaciones infecciosas son más frecuentes, pero es recién ahí cuando se indican antibióticos”.
Risso Vázquez puntualiza que habitualmente las instituciones tienen control de infecciones, con especialistas que trabajan para todos los servicios y brindan las alarmas de los gérmenes que se van detectando y qué conductas tomar. “Pero en algunos lugares falta”, añade.
En sintonía, Nacinovich, que integra el Grupo de Investigación en Resistencia Antibiótica (Invera), afirma que no todas las instituciones de salud tienen infectólogos y enfermeros especializados en control de infecciones. “Pablo Yedlin, diputado al frente de la Comisión de Salud de la Cámara baja, está impulsando una ley sobre resistencia antimicrobiana que incluye la creación de comités de control de infecciones –explica–. Es una necesidad imperativa. La resistencia antimicrobiana, considerada una nueva pandemia, ocasiona 700.000 muertes anuales. Para 2050, morirán más personas por gérmenes multirresistentes que por cáncer”.
Además, agregó el infectólogo, si bien el mayor consumo de antimicrobianos en la salud humana es en el ámbito ambulatorio, prácticamente el 70% o más de los antibióticos que se usan en el mundo están destinados a la salud animal, como promotores de crecimiento. Se está trabajando para desarrollar nuevos fármacos que cumplan la misma función, aunque sin efecto antimicrobiano.
Apenas hace falta una dosis para gatillar los mecanismos de resistencia