Ezequiel J. Emanuel, MD, PhD1; Michael Osterholm, Doctorado, MPH2; Celine R. Gounder, MD, ScM3
Remite Ruben Piacentini
JAMA. 2022;327(3):211-212. doi:10.1001/jama.2021.24282
Como demuestra la variante Omicron del SARS-CoV-2, el COVID-19 llegó para quedarse. En enero de 2021, el presidente Biden emitió la “Estrategia nacional para la respuesta al COVID-19 y la preparación para una pandemia”. A medida que Estados Unidos pasa de la crisis al control, esta estrategia nacional debe actualizarse. Los formuladores de políticas deben especificar los objetivos y estrategias para la “nueva normalidad” de la vida con COVID-19 y comunicarlos claramente al público.
SARS-CoV-2 continúa persistiendo, evolucionando y sorprendiendo. En julio de 2021, con el ritmo acelerado de las vacunas y la caída de las tasas de infección, Biden proclamó que “hemos ganado ventaja contra este virus”, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) relajaron su guía para el uso de máscaras y la socialización. 1 Para septiembre de 2021, la variante Delta demostró que estos pasos eran prematuros y, a fines de noviembre, la variante Omicron generó preocupación sobre un estado de emergencia perpetuo.
Al delinear una estrategia nacional, la humildad es esencial. Se desconoce la duración precisa de la inmunidad al SARS-CoV-2 por vacunación o infección previa. También se desconoce si el SARS-CoV-2 se convertirá en una infección estacional; si las terapias antivirales evitarán una COVID prolongada; o si surgirán variantes aún más transmisibles, inmunoevasoras o virulentas después de Omicron.
Otra parte de esta humildad es reconocer que las predicciones son conjeturas necesarias pero informadas, no certeza matemática. El virus, la respuesta del huésped y los datos evolucionarán. Se ampliarán las herramientas biomédicas y de salud pública, junto con una mejor comprensión de sus limitaciones. La incidencia del SARS-CoV-2, las tasas de vacunación, la capacidad hospitalaria, la tolerancia al riesgo y la voluntad de implementar diferentes intervenciones variarán geográficamente, y las recomendaciones nacionales deberán adaptarse localmente.
Es imperativo para el funcionamiento social, económico y de salud pública que los líderes estadounidenses establezcan y comuniquen objetivos específicos para el manejo de COVID-19, puntos de referencia para la imposición o relajación de restricciones de salud pública, inversiones y reformas necesarias para prepararse para el futuro SARS-CoV-2 variantes y otros virus novedosos, y estrategias claras para lograr todo esto.
Redefiniendo el Nivel de Riesgo Nacional Apropiado
La meta para la “nueva normalidad” con COVID-19 no incluye la erradicación o eliminación, por ejemplo, la estrategia “cero COVID”. 2 Ni la vacunación contra la COVID-19 ni la infección parecen conferir inmunidad de por vida. Las vacunas actuales no ofrecen inmunidad esterilizante contra la infección por SARS-CoV-2. Las enfermedades infecciosas no se pueden erradicar cuando existe una inmunidad limitada a largo plazo después de la infección o vacunación o reservorios de infección no humanos. La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas o levemente sintomáticas, y el período de incubación del SARS-CoV-2 es corto, lo que impide el uso de estrategias específicas como la “vacunación en anillo”. Incluso las personas “totalmente” vacunadas corren el riesgo de contraer una infección avanzada por SARS-CoV-2. En consecuencia, una “nueva normalidad con COVID” en enero de 2022 no es vivir sin COVID-19.
La “nueva normalidad” requiere reconocer que el SARS-CoV-2 es solo uno de varios virus respiratorios en circulación que incluyen la influenza, el virus respiratorio sincitial (RSV) y más. COVID-19 ahora debe considerarse entre los riesgos que plantean todas las enfermedades virales respiratorias combinadas. Muchas de las medidas para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 (p. ej., ventilación) también reducirán la transmisión de otros virus respiratorios. Por lo tanto, los formuladores de políticas deben retirar las categorizaciones de salud pública anteriores, incluidas las muertes por neumonía e influenza o neumonía, influenza y COVID-19, y centrarse en una nueva categoría: el riesgo agregado de todas las infecciones por virus respiratorios.
¿Cuál debería ser el nivel máximo de riesgo de enfermedades respiratorias virales acumulativas para una semana “normal”? Aunque la influenza estacional, el RSV y otros virus respiratorios que circulaban antes del SARS-CoV-2 eran dañinos, EE. UU. no los ha considerado una amenaza suficiente para imponer medidas de emergencia en más de un siglo. Las personas han vivido normalmente con las amenazas de estos virus, aunque se podría haber hecho más para reducir sus riesgos.
El umbral de riesgo apropiado debe reflejar el pico de muertes semanales, hospitalizaciones y prevalencia comunitaria de enfermedades respiratorias virales durante años de alta gravedad, como 2017-2018. 3 Ese año hubo aproximadamente 41 millones de casos sintomáticos de influenza, 710 000 hospitalizaciones y 52 000 muertes. 4 Además, los CDC estiman que cada año el RSV provoca más de 235 000 hospitalizaciones y 15 000 muertes en los EE. UU. 3 Esto se traduciría en un umbral de riesgo de aproximadamente 35 000 hospitalizaciones y 3000 muertes (<1 muerte/100 000 habitantes) en la peor semana.
Hoy, Estados Unidos está lejos de estos umbrales. Para la semana del 13 de diciembre de 2021, los CDC informaron que EE. UU. experimentó más de 900 000 casos de COVID-19, más de 50 000 nuevas hospitalizaciones por COVID-19 y más de 7000 muertes. 5 , 6 La tolerancia a la enfermedad, la hospitalización y la muerte varía ampliamente entre individuos y comunidades. Lo que constituye umbrales apropiados para hospitalizaciones y muertes, a qué costo y con qué compensaciones sigue sin determinarse.
Este umbral de riesgo de semana pico cumple al menos 2 funciones fundamentales. Este umbral de riesgo desencadena recomendaciones de políticas para la implementación de emergencia de mitigación y otras medidas. Además, los sistemas de salud podrían basarse en este umbral para planificar las camas y la capacidad de la fuerza laboral que necesitan normalmente, y cuándo instituir medidas de emergencia.
Reconstrucción de la salud pública
Para hacer frente a la pandemia y, eventualmente, al SARS-CoV-2 endémico y para responder a futuras amenazas para la salud pública, se requiere implementar sistemas de información en tiempo real, una fuerza laboral de implementación de salud pública, sistemas de salud flexibles, confianza en el gobierno y las instituciones de salud pública, y confianza. en el valor de la acción colectiva para el bien público. 7 , 8
Primero, EE. UU. necesita una infraestructura de datos integral, digital, en tiempo real e integrada para la salud pública. Como ha vuelto a enfatizar Omicron, EE. UU. está operando con estimaciones imprecisas de la propagación de la enfermedad, vigilancia genómica limitada, proyecciones basadas en sitios de informes seleccionados y datos de otros países que pueden no ser generalizables. Estas deficiencias amenazan la vida y el funcionamiento de la sociedad.
Los EE. UU. deben establecer una infraestructura de datos moderna que incluya la recopilación electrónica en tiempo real de información integral sobre infecciones virales respiratorias, hospitalizaciones, muertes, resultados específicos de enfermedades e inmunizaciones combinadas con variables sociodemográficas y otras variables relevantes. La infraestructura de datos de salud pública debe integrar datos de unidades de salud pública locales, estatales y nacionales, sistemas de atención médica, laboratorios públicos y comerciales e instituciones académicas y de investigación. Usando tecnología y análisis modernos, también es esencial fusionar datos de vigilancia ambiental no tradicionales (aire, aguas residuales), incluidos datos genómicos, con datos clínicos y epidemiológicos tradicionales para rastrear brotes y apuntar a la contención.
En segundo lugar, EE. UU. necesita una fuerza laboral permanente para la implementación de la salud pública que tenga la flexibilidad y la capacidad de respuesta rápida para manejar problemas persistentes y, al mismo tiempo, responder a las emergencias. La recopilación de datos, el análisis y el apoyo técnico son necesarios, pero se necesitan personas para responder a las crisis. Esta fuerza laboral de implementación debe incluir un sistema de trabajadores de salud comunitario basado en una agencia de salud pública y un sistema ampliado de enfermeras escolares.
Un sistema de trabajadores comunitarios de la salud pública podría aumentar el sistema de atención médica mediante pruebas y vacunas contra el SARS-CoV-2 y otras infecciones respiratorias; garantizar la adherencia al tratamiento continuo para la tuberculosis, el VIH, la diabetes y otras afecciones crónicas; proporcionando exámenes de salud y apoyo a las personas embarazadas y los nuevos padres y sus recién nacidos; y brindar varios otros servicios de salud pública a poblaciones vulnerables o confinadas en sus hogares.
Las enfermeras escolares deben estar capacitadas para abordar las grandes necesidades de salud pública insatisfechas de niños y adolescentes. Tal como lo demostraron las campañas de vacunación contra la poliomielitis, los programas de salud escolar son una forma eficiente y eficaz de cuidar a los niños, lo que incluye prevenir y tratar las exacerbaciones leves del asma (a menudo causadas por infecciones respiratorias virales), garantizar la vacunación como condición para la asistencia y abordar los problemas mentales y mentales de los adolescentes. necesidades de salud sexual. Las clínicas escolares deben contar con el personal y los fondos adecuados como un componente esencial de la infraestructura de salud pública de la nación.
En tercer lugar, debido a que las infecciones respiratorias van y vienen, la institucionalización de exenciones de telemedicina, la concesión de licencias para practicar y permitir la facturación entre estados y otras medidas que permitan el flujo de servicios médicos a las regiones gravemente afectadas debería ser una prioridad.
Cuarto, es esencial reconstruir la confianza en las instituciones de salud pública y la creencia en la acción colectiva al servicio de la salud pública. 7 Las comunidades con niveles más altos de confianza y reciprocidad, como Dinamarca, han experimentado tasas más bajas de hospitalización y muerte por COVID-19. 7 Mejorar los sistemas de datos de salud pública y brindar una fuerza laboral de salud pública diversa que pueda responder en tiempo real en las comunidades serán pasos importantes para generar esa confianza de manera más amplia.
Conclusiones
Después de amenazas previas de enfermedades infecciosas, EE. UU. se olvidó rápidamente y no logró instituir las reformas necesarias. Ese patrón debe cambiar con la pandemia de COVID-19. Sin un plan estratégico para la “nueva normalidad” con la endémica COVID-19, más personas en los EE. UU. experimentarán morbilidad y mortalidad innecesariamente, las desigualdades en salud se ampliarán y se perderán billones de la economía de los EE. UU. Esta vez, la nación debe aprender y prepararse efectivamente para el futuro.
Los recursos necesarios para construir y mantener una infraestructura de salud pública eficaz serán sustanciales. Los formuladores de políticas deben sopesar no solo los costos sino también los beneficios, incluidas menos muertes y pérdida de productividad por COVID-19 y todas las enfermedades respiratorias virales. De hecho, después de más de 800 000 muertes por COVID-19 y una pérdida proyectada de $ 8 billones en el producto interno bruto hasta 2030, 8 estas intervenciones serán inmensamente valiosas.
Información del artículo
Autor para correspondencia: Ezekiel J. Emanuel, MD, PhD, Ética médica y política de salud, Facultad de medicina Perelman, Universidad de Pensilvania, 423 Guardian Dr, Blockley Hall, Filadelfia, PA 19104 ( [email protected] ).
Publicado en línea: 6 de enero de 2022. doi: 10.1001/jama.2021.24282
Divulgaciones de conflictos de intereses: el Dr. Emanuel informó honorarios personales, apoyo no financiero o ambos de empresas, organizaciones y reuniones profesionales de atención médica y ser socio de riesgo en Oak HC/FT; socio de Embedded Healthcare LLC, ReCovery Partners LLC y COVID-19 Recovery Consulting; y miembro no remunerado de la junta de Village MD y Oncology Analytics. El Dr. Emanuel no posee acciones en compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos o aseguradoras de salud. No se informaron otras revelaciones.
Información adicional: Los Drs. Emanuel, Osterholm y Gounder fueron miembros del Consejo Asesor de Biden-Harris Transition COVID-19 desde noviembre de 2020 hasta enero de 2021.
Referencias
1. Comentarios del presidente Biden celebrando el Día de la Independencia y la independencia de COVID-19. 4 de julio de 2021. https://bit.ly/3mJaGnQ
2. Gounder C. El progreso de la Iniciativa de Erradicación de la Poliomielitis: ¿cuáles son las perspectivas para erradicar el sarampión? Plan de Política de Salud . 1998;13(3):212-233.PubMedGoogle Académicoreferencia cruzada
3. Red de acción de salud de los CDC. Aumento de la actividad del virus respiratorio sincitial (RSV) entre estaciones en partes del sur de los Estados Unidos. 10 de junio de 2021. Consultado el 8 de noviembre de 2021. https://emergency.cdc.gov/han/2021/han00443.asp
4. Centro Nacional de Inmunizaciones y Enfermedades Respiratorias. Estimación de enfermedades, visitas médicas, hospitalizaciones y muertes relacionadas con la influenza en los Estados Unidos: temporada de influenza 2017-2018. 30 de septiembre de 2021. Consultado el 8 de noviembre de 2021. https://www.cdc.gov/flu/about/burden/2017-2018.htm
5. Revisión semanal del rastreador de datos COVID. Casos denunciados. 5 de noviembre de 2021. Consultado el 30 de diciembre de 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/covidview/index.html
6. Centro de recursos de coronavirus de JHU. Tendencias semanales de hospitalización. Actualizado el 8 de noviembre de 2021. https://coronavirus.jhu.edu/data/hospitalization-7-day-trend/inpatient-capacity
7. Makridis CA, Wu C. Cómo el capital social ayuda a las comunidades a capear la pandemia de COVID-19. PLoS Uno . 2021;16(1):e0245135.PubMedGoogle Académico
8. Swagel P. Carta al líder de la mayoría del Senado, Schumer: comparación de las proyecciones provisionales del producto interno bruto de mayo de 2020 de la CBO y su proyección de referencia de enero de 2020. Mayo de 2020. Consultado el 8 de noviembre de 2021. https://www.cbo.gov/system/files/2020-06/56376-GDP.pdf
——————————–