Artículo del Dr. Ángel Pierini publicado por la revista Argentina de Cirugía

Autor: Dr. Angel Pierini – Médico Cirujano

Autor: Dr. Angel Pierini – Médico Cirujano

Académicos: Yolanda Bolzón de Lombardo.
Comisión: Ambiente y Salud (Coordinador: Académico Rubén D Piacentini)
Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe.
El crecimiento epidémico de las denominadas enfermedades no transmisibles como la diabetes y obesidad, conducen a desarrollar nuevas estrategias con el fin de investigar su prevención y tratamiento a través de cambios del estilo de vida, incluyendo el consumo de alimentos ricos en compuestos bioactivos*.

Autores: Angel Pierini, Leandro Pierini, Paladini Jose Ignacio, Arriola yamila, Ailin Saint Martin.,
Servicio de cirugía general. Sanatorio MIT (Medicina Interdisciplinaria y Trasplante) Santa Fe,
Argentina

Resumen
La sarcoidosis esplénica es una enfermedad granulomatosa multisistémica, que puede producir esplenomegalia homogénea o múltiples nódulos esplénicos. Es infrecuente llegando a 10% y sintomática en el 3%. El lugar donde se presenta más frecuentemente es pulmón, ganglios linfáticos y afección cutánea siendo la afección esplénica infrecuente en nuestro medio.

Generalmente se presenta con síntomas sistémicos que pueden acompañarse o no de esplenomegalia.

El aspecto imagenológico de la sarcoidosis esplénica, bazo multinodular y aumentado de tamaño puede simular una enfermedad neoplásica o infecciosa con peor pronóstico, en tal caso, paciente con esplenomegalia, la biopsia está indicada para el diagnóstico definitivo.

Introducción
Presentamos, paciente de 57 años hipertensa, sin otro antecedente patológico de relevancia, que comienza con dolor inespecífico en hipocondrio izquierdo de semanas de evolución, acompañado de hiporexia y pérdida de peso. A la palpación, abdomen blando, doloroso a nivel de hipocondrio izquierdo, sin adenopatías palpables.

Se solicita laboratorio, que presentaba anemia con un hematocrito de 30, Hemoglobina de 9.1 y 100000 plaquetas como alteraciones principales.

Se realiza ecografía (fig1) que informa bazo multinodular, levemente agrandado de tamaño

Fig. 1

Se realiza Tomografía computada ( fig 2) sin contraste por antecedente de alergia al iodo que informa bazo aumentado de tamaño, multinodular.

Fig. 2

Ante la persistencia del dolor en hipocondrio izquierdo, así como incertidumbre diagnóstica, en conjunto con servicio de hematología, se decidió realizar un PET/CT (fig3)

Fig. 3

Ante la duda diagnostica, y la alta sospecha de Linfoma marginal se decide realizar la Esplenectomía laparoscópica. En donde la pieza quirurgica
acroscópicamente, evidencia un bazo multinodular es su superficie externa. (Fig4)

Fig. 4

Microscópicamente, en su parénquima de aspecto blanco-fibroso y luego el estudio microbiológico e histológico compatibles con granulomas epitelioides no caseificantes.(fig 6)

Fig. 6

Se envía la muestra a inmunohistoquímica la cual informa CD20 positivo en área B. CD 3 positivo en en área T y CD 68 positivo en granulomas.
Condición que apoya firmemente el diagnóstico de sarcoidosis esplénica. Tras la esplenectomía sin complicaciones, la paciente es dada de alta a los 5 días, actualmente asintomática y en seguimiento actual, sin complicaciones.

Discusión
La sarcoidosis esplénica es una rara enfermedad con escasa sintomatología. la incidencia de la sarcoidosis esplénica se estima entre el 6,7 y el 10 %2
Esta gran variabilidad se relaciona con la poca expresividad clínica de esta afectación y la falta de pruebas específicas de laboratorio para su diagnóstico, que se lleva a cabo mediante la realización de pruebas de imagen y estudio anatomopatológico. La sarcoidosis esplénica cursa
de forma asintomática, en la mayoría de los casos, o con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, fiebre, esplenomegalia, malestar general, hiporexia y pérdida de peso. En la analítica de sangre es frecuente encontrar afectación de alguna de las tres series hematológicas (anemia, trombopenia y leucopenia).

Los estudios por imágenes de elección son la ecografía en un primer momento ante un paciente con dolor en hipocondrio izquierdo, la tomografía computarizada, la gammagrafía y la PET-TC y se caracterizan por presentar lesiones inespecíficas (esplenomegalia, lesiones difusas, limitadas). El diagnóstico diferencial incluye tumores primarios, neoplasias hematológicas, metástasis, hematomas, enfermedades infiltrativas como amiloidosis,
histiocitosis, autoinmunes como sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide e infecciosas principalmente los abscesos piógenos, micobacterias, hongos y parásitos.

El diagnóstico definitivo se establece cuando, ante un síndrome clínico e imagenológico sugestivo, se demuestra la existencia histológica de granulomas no caseificantes en el bazo, excluyendo previamente otras causas de granulomatosis. En el caso de requerir una muestra histológica es necesario realizar una esplenectomía diagnóstica, ya que la biopsia percutánea tiene un elevado riesgo de sangrado, y de necesitar se elije la esplenectomía
videolaparoscopica.

Los pacientes con sarcoidosis esplénica asintomática no requieren ningún tratamiento, únicamente seguimiento estrecho.

En el caso que se presenta, se trata de una mujer con alta sospecha diagnóstica de malignidad ante un diagnóstico confuso. Por tal motivo se presenta la esplenectomía como conducta de elección, en este caso diagnóstica.

Conclusión
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida. Más del 90% de los pacientes afectados presentan manifestaciones pulmonares en el momento del diagnóstico.

La afectación extrapulmonar multiorgánica es frecuente, observándose compromiso esplénico en un 10% en los estudios de imagen y hasta un 40% en autopsias siendo sintomático solo entre un 3-5%.

Sin embargo, dado que la afectación exclusivamente esplénica, como la que presentó nuestra paciente, es extraordinariamente infrecuente, consideramos relevante la presentación de este caso, para facilitar arribar a un diagnóstico certero, para su correcto tratamiento y previniendo complicaciones.

Bibliografía

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2. http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v83n2/v83n02a09.pdf
3. https://www.researchgate.net/publication/276219557_Sarcoidosis_esplenica_una_infrecuente_causa_de_esplenectomia
4. https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v37n1/21_rojo.pdf
5. https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=27768
6. http://www.scielo.org.co/pdf/iat/v32n3/0121-0793-iat-32-03-00191.pdf
7. https://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2008/mc084b.pdf
8. Fundamentos para la practica clínica-quirúrgica Mariano, E, Gimenez Primera edicion..

Las enfermedades del apéndice ocupan un lugar destacado en la práctica quirúrgica. La apendicitis aguda es la enfermedad abdominal más frecuente que trata el cirujano. Entre los diagnósticos diferenciales ante un cuadro de apendicitis aguda, se deben considerar a los tumores del apéndice cecal, los cuales constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias con evolución y pronóstico variado; representan una pequeña parte de todas las neoplasias gastrointestinales y de las apendicetomías. Se presenta el caso de un hombre, de 63 años de edad, estado general relativamente conservado, que en los últimos meses perdió peso a raíz de la falta de apetito. También hace referencia a que se palpa un tumor en el abdomen inferior, que le duele muy poco con tránsito intestinal conservado, que ingresó a nuestro servicio de cirugía por presentar un cuadro abdominal crónico. Leer más…

Académica: Yolanda Bolzón de Lombardo

Comisión: Ambiente y Salud (Coordinador: Académico Rubén D Piacentini)

Academia de Ciencias Médicas de la Provincia de Santa Fe

Los modelos “experimentales nutricionales”, donde es posible analizar el desarrollo de enfermedades tales como diabetes, obesidad y síndrome plurimetabólico1 entre otras, así como fenómenos complejos que aportan importante información sobre estas enfermedades en el ser humano, son en la actualidad de importancia indiscutible.

Estos modelos tienen la ventaja de reproducir con mayor fiabilidad estas patologías del humano en comparación con los “modelos genéticos”. Así por ejemplo la alimentación combinada de dietas ricas en grasa saturada y azúcar desarrolla: obesidad, adiposidad visceral, lipotoxicidad2, intolerancia a la glucosa3, resistencia insulínica ( condición en la cual los tejidos presentan una respuesta disminuida para metabolizar la glucosa circulante ante la acción de la insulina), incremento de los niveles de lípidos plasmáticos (triglicéridos y colesterol)  e hipertensión, entre otras alteraciones, mimetizando numerosas alteraciones metabólicas presentes en el fenotipo4 del síndrome plurimetabólico1 del humano, así como los cambios temporales observados en estos modelos pueden reflejar el comienzo temprano de diabetes tipo2. 

Por otro lado, el período prenatal donde se construye un ser capaz de sobrevivir fuera de su madre desde una simple célula, es muy crítico en el desarrollo humano. El feto es aquí vulnerable a los factores ambientales, -como los nutrientes en particular, los cuales pueden modular el curso de su desarrollo. En este contexto, también los modelos fetales experimentales son utilizados para estudiar en condiciones de desnutrición o de sobrealimentación materna la denominada “Programación fetal”.

El concepto de “Programación fetal” es definido como el proceso por el cual los factores ambientales actúan durante el período sensible, afectando la estructura y funciones de los tejidos y órganos, conduciendo de este modo a situaciones patológicas en el adulto con efecto a lo largo de la vida. Los factores ambientales tempranos, entre ellos especialmente la nutrición: deficiencia o exceso de peso y/o energía (en este último caso por incremento de grasas saturadas, azúcar, etc.) durante los primeros estadios de la vida, pueden permanentemente agravar sistemas fisiológicos y conductuales.

Entre estos modelos experimentales se destacan los de obesidad, diabetes, síndrome plurimetabólico1, desnutrición y/o restricción calórica.

Con respecto a los modelos de desnutrición los estudios realizados en humanos corroboran muchos de los resultados obtenidos en la descendencia en los modelos experimentales, destacándose entre otros, intolerancia a la glucosa3, elevada resistencia insulínica, incremento de lipoproteína de baja densidad (LDL), mayor riesgo de enfermedad coronaria e hipertensión. En niños de ambos sexos, se observa un menor peso corporal acompañado de menores masas magra y grasa al nacer e incremento de masa grasa en la niñez.  Además, una mayor frecuencia en el trastorno del espectro de Autismo5, desorden hiperactivo y déficit de atención.    

También la sobrealimentación materna afecta el estado metabólico. En los modelos animales experimentales en la descendencia de madres alimentadas con dietas ricas en grasa saturadas o las llamadas dietas de cafetería (ricas en grasa saturadas y azúcares), se observa dislipidemia (incremento de los niveles de triglicéridos y colesterol plasmáticos), intolerancia a la glucosa3 y resistencia insulínica, esteatosis hepática ( acumulación de grasa en el hígado), alteración de la función mitocondrial, incremento de las citoquinas pro-inflamatorias6 e hipertensión, entre otras.

Las investigaciones de sobrealimentación/obesidad materna en humanos destacan en adultos de ambos sexos un mayor riesgo de desarrollar obesidad, incremento de la grasa abdominal, mayor riesgo de accidente cerebrovascular, hipertensión y diabetes tipo2.También se ha observado incremento de los niveles de insulina al nacer y resistencia insulínica en la edad adulta; hipertensión en la infancia y problemas conductuales, tales como incremento del riesgo de depresión y ansiedad, entre otros.

Aunque los modelos experimentales no pueden mimetizar completamente la situación humana y es necesario ser muy cuidadoso en extrapolar las investigaciones y resultados obtenidos al humano, ellos hacen posible estudiar los mecanismos a través de los cuales la dieta de la madre programa los órganos y sistemas de la descendencia. Más aún, gracias a los modelos animales de diabetes, obesidad y malnutrición entre otros, es posible investigar estrategias de tratamiento y prevención de estas enfermedades.

Finalmente es interesante mencionar que en el tiempo de pandemia y post pandemia COVID, el encierro redujo las actividades físicas e incrementó el consumo de productos alimenticios no sanos, lo que dio como resultado una alta incidencia de obesidad.

Glosario

1-Se denomina Síndrome plurimetabólico a un conjunto de alteraciones metabólicas constituido por obesidad central (exceso de grasa corporal en la cintura), hipertensión, incremento de los niveles plasmáticos de azúcar, triglicéridos, y colesterol, y resistencia insulínica. Este conjunto de trastornos aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardíacas y diabetes.

 2- Lipotoxicidad: Es la acumulación de lípidos en órganos periféricos, (hígado, músculo esquelético, corazón) fuera del tejido adiposo

3-Intolerancia a la glucosa: Valores elevados de glucosa en sangre sin llegar a ser una diabetes. 

4- Fenotipo: Conjunto de caracteres visibles que un individuo presenta como resultado de la interacción entre genotipo y medio.

5- Espectro de Autismo: Afección que se relaciona con el desarrollo del cerebro y afecta el modo en el que una persona socializa con otras personas, lo que causa problemas en la interacción social y comunicaciones.

6-Citoquinas pro- inflamatorias: Es un tipo de molécula de señalización celular secretadas por células del sistema inmunitario que promueven la inflamación.

Autores: 

Dr. Pierini, Angel***; Dr. Pierini, Leandro*; Dr. Ruiz, Guillermo*; Dr. Loureyro, Julio*; Dr. Meneghini, Rodrigo*.

 

Servicio de Cirugía General del grupo MIT.

Centro integral de obesidad mórbida. (CIOM)

Santa Fe, Capital.

 

*Cirujano de Planta (MAAC)

***Jefe del Servicio (MAAC, Profesor Adjunto de Cirugía – Facultad de Ciencias Médicas – UNL).

Correspondencia:

Dr. Meneghini, Rodrigo – Servicio de cirugía general Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares – Av. Freyre 3048 – Santa fe, Capital.

Email: [email protected]

Teléfono: +54-3426155168

 

RESUMEN:

En este trabajo exponemos el caso de un paciente hiperobeso (IMC: 61) que consulto para cirugía bariatrica y  que en la endoscopia digestiva alta pre quirúrgica se encontraron múltiples pólipos hiperplasicos en mas de 10. Se decidió la resolución simultanea  videolaparoscopica de la obesidad realizando un by pass gástrico de una anastomosis (BAGUA), y de la poliposis gástrica resecando el remanente gástrico debido al potencial maligno de esta patología.

ABSTRACT:

In this work we present the case of a patient suffering from hyperobesity (BMI: 61), who in the pre-surgical upper gastrointestinal endoscopy that is routinely performed on all subjects who are candidates for bariatric surgery, multiple hyperplastic polyps were found; Therefore, the simultaneous videolaparoscopic resolution of obesity was decided by performing an anastomosis bypass (BAGUA), and gastric polyposis by resecting the gastric remnant.

PALABRAS CLAVE: Obesidad- Polipos hiperplasicos- BAGUA.

KEY WORDS: Obesity- Hyperplastic polyps- BAGUA.

 

INTRODUCCION:

La obesidad es una enfermedad sistémica, crónica y multicausal, caracterizada por un balance positivo de energía cuando la cantidad de calorías ingeridas  excede el gasto energético, ocasionando aumento de los depósitos y, por ende, ganancia de peso. Actualmente, en el mundo la prevalencia ha aumentado de manera alarmante, a tal grado que se considera actualmente el principal problema de salud pública debido al gran numero de patologías asociadas que genera.

El  tratamiento que ha demostrado mayor eficacia en la pérdida de peso y disminución de la reganancia es la cirugía bariátrica, ofreciendo una pérdida de hasta el 35% de peso corporal total o bien del 65 al 70% del sobrepeso inicial del paciente. (1) Existen técnicas restrictivas, malabsortivas o mixtas, las cuales se indican en pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 con comorbilidades o cualquier paciente con IMC mayor a 40. (4; 6)

Se recomienda una valoración multidisciplinaria exhaustiva de los pacientes obesos candidatos a cirugía bariátrica para detectar comorbilidades previas a la cirugía que pudieran aún no tener diagnóstico, conjuntamente con la preparación psicológica y nutricional  que esta enfermedad requiere. Dentro del protocolo de estudio se sugiere la realización de una endoscopia digestiva alta,. (2-3) con la detección de Helicobacter pylori (H. pylori). 

Son varias las técnicas que se encuentran a la mano de los cirujanos bariatricos, ya sea by pass gástrico en y roux, manga gástrica, pero nos enfocaremos en el by pass gástrico de una anastomosis (BAGUA).

Presentación del caso:

Paciente masculino de 40 años de edad, diabético, hipertenso de 187 kg y una altura de 1,75 m (IMC 61), medicado con pioglitazona y valsartan.

Presenta una ecografía abdominal que informa un esteatosis grado III y litiasis vesicular múltiple.

Se realiza elastografia hepática constatando fibrosis avanzada (imagen 1) y  polisomnografia que informa apnea del sueño grave con requerimiento de CPAP.

 En la  endoscopia digestiva alta se informan múltiples pólipos sésiles de entre 3 y 5mm de diámetro en cuerpo y fondo gástrico. Se realiza polipectomia de índice. Anatomía patológica: pólipos hiperplasicos con helicobacter pilory positivo ++. (imagen 2)

Después de 4 meses de tratamiento multidisciplinario el paciente perdió 24 kg de peso, y  luego de estudios habituales  de función cardiorrespiratoria  se decide la realización de cirugía optando por la técnica BAGUA con resección del remanente gástrico (imagen 3),debido a su alto índice de masa corporal, la presencia de diabetes mellitus y a la presencia de los mencionados pólipos en el cuerpo y fundus del estómago.

El paciente es dado de alta 72hs luego de la cirugía con muy buena evolución.

Actualmente cursando 4° mes posoperatorio con peso actual de 125 kg.  con una perdida del 38 % exceso de peso perdido , sin uso de cpap y sin indicación de valsartan y pioglitazona

(Imagen 5 y 6)

DISCUSION: 

En   2002, Carbajo   y   Caballero   en   España propusieron una variación de la técnica de Rutledge  para prevenir el reflujo biliar gastroesofágico, la cual llamaron en español   ̈bypass gástrico de una anastomosis ̈ (BAGUA).  Según esta técnica, se realiza una sola anastomosis laterolateral entre el   asa   del   yeyuno   y   la   bolsa   gástrica,  siendo  la distancia al ligamento de Treitz  entre 250 y 350 cm. En 2013, la confusión creada por los diferentes nombres a lo largo del tiempo llevó a un grupo de cirujanos de la Federación Internacional   de   Cirugía   de   la   Obesidad   y trastornos metabólicos (IFSO) a usar el nombre de mini bypass gástrico de una sola anastomosis (MGB-OAGB) para definir esta cirugía.(5)

BAGUA consiste en la construcción de una bolsa gástrica larga y estrecha desde la unión gastroesofágica hasta el nivel inferior de la cisura angularis.  La línea de grapado de la bolsa gástrica se fija aproximadamente    12    cm   al   asa   intestinal (primera capa de mecanismo antirreflujo), y se anastomosa   en   una   posición   laterolateral   al borde mesentérico del asa yeyunal a 200 cm (IMC 35 -40), 250 cm (IMC 40-45) y 280 cm (IMC 45-50) distal al ligamento Treitz, dicha distancia puede   variar   según   el   grado   de   obesidad. Posteriormentese se realiza la anastomosis sobre esta primera capa que crea una barrera que separa ambas cavidades: estómago e intestino, evitando la entrada de secreción biliopancreática    al    estómago    y    añadiendo restricción al estómago vacío.  

El bypass gástrico de una sola anastomosis se ha ido perfeccionando a   lo   largo del tiempo obteniendo   múltiples ventajas, como la de tener una anastomosis menos, un    menor tiempo operatorio, menor riesgo de fuga anastomótica y menos riesgo de hernia interna, además de poseer una curva de aprendizaje más corta. Sin embargo requiere un control nutricional y metabolico mas riguroso debido a ser una técnica mas disabsortiva.

Debido al hallazgo endoscópico queremos hacer una pequeña mención de esta patología. El término poliposis gástrica difusa hace referencia a la presencia de múltiples pólipos que cubren gran parte de la mucosa gástrica (1). En la mayoría de los casos se trata de pólipos de origen epitelial y de naturaleza hiperplásica (75%), y menos frecuentemente se trata de pólipos adenomatosos o hamartomatosos.

El estudio histológico de los pólipos permite diferenciar entre pólipos hiperplásicos, los más frecuentes (76%),los cuales están asociados a irritación crónica de la mucosa gástrica, bien por agentes irritantes dietéticos, no demostrado, o bien por infección por el Helicobacter pylori. En este último caso se ha observado la regresión de los pólipos con la erradicación de la bacteria. Los inhibidores la bomba de protones se relaciona con el desarrollo de hiperplasia y pólipos carcinoides. Además de los pólipos hiperplásicos, se describen también los pólipos adenomatosos (6,6%) y los inflamatorios (17,8%).

Los pólipos hiperplásicos, considerados benignos, tienen cierto potencial maligno (2,1%), siendo este mayor a medida que aumenta su tamaño y número (3). Ademas tiene gran posibilidad de recidiva a pesar de la resección endoscópica. La proporción de malignidad en las poliposis gástricas difusas de carácter adenomatoso ronda el 20%, siendo menor para las lesiones hiperplásicas (1).

 

CONCLUSION: 

Creemos que la elección de la técnica quirúrgica (BAGUA) por el alto índice de masa corporal del paciente sumado a sus comorbilidades es la adecuada, sin dejar de mencionar que ante la imposibilidad del control endoscópico de los pólipos que se alojaban en el estómago y sabiendo de su potencial de malignizacion, la gastrectomía del remanente se imponía.

 

Bibliografía

 

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