Autores:
Dr. Pierini, Angel***; Dr. Pierini, Leandro*; Dr. Ruiz, Guillermo*; Dr. Loureyro, Julio*; Dr. Meneghini, Rodrigo*.
Servicio de Cirugía General del grupo MIT.
Centro integral de obesidad mórbida. (CIOM)
Santa Fe, Capital.
*Cirujano de Planta (MAAC)
***Jefe del Servicio (MAAC, Profesor Adjunto de Cirugía – Facultad de Ciencias Médicas – UNL).
Correspondencia:
Dr. Meneghini, Rodrigo – Servicio de cirugía general Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares – Av. Freyre 3048 – Santa fe, Capital.
Email: [email protected]
Teléfono: +54-3426155168
RESUMEN:
En este trabajo exponemos el caso de un paciente hiperobeso (IMC: 61) que consulto para cirugía bariatrica y que en la endoscopia digestiva alta pre quirúrgica se encontraron múltiples pólipos hiperplasicos en mas de 10. Se decidió la resolución simultanea videolaparoscopica de la obesidad realizando un by pass gástrico de una anastomosis (BAGUA), y de la poliposis gástrica resecando el remanente gástrico debido al potencial maligno de esta patología.
ABSTRACT:
In this work we present the case of a patient suffering from hyperobesity (BMI: 61), who in the pre-surgical upper gastrointestinal endoscopy that is routinely performed on all subjects who are candidates for bariatric surgery, multiple hyperplastic polyps were found; Therefore, the simultaneous videolaparoscopic resolution of obesity was decided by performing an anastomosis bypass (BAGUA), and gastric polyposis by resecting the gastric remnant.
PALABRAS CLAVE: Obesidad- Polipos hiperplasicos- BAGUA.
KEY WORDS: Obesity- Hyperplastic polyps- BAGUA.
INTRODUCCION:
La obesidad es una enfermedad sistémica, crónica y multicausal, caracterizada por un balance positivo de energía cuando la cantidad de calorías ingeridas excede el gasto energético, ocasionando aumento de los depósitos y, por ende, ganancia de peso. Actualmente, en el mundo la prevalencia ha aumentado de manera alarmante, a tal grado que se considera actualmente el principal problema de salud pública debido al gran numero de patologías asociadas que genera.
El tratamiento que ha demostrado mayor eficacia en la pérdida de peso y disminución de la reganancia es la cirugía bariátrica, ofreciendo una pérdida de hasta el 35% de peso corporal total o bien del 65 al 70% del sobrepeso inicial del paciente. (1) Existen técnicas restrictivas, malabsortivas o mixtas, las cuales se indican en pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 con comorbilidades o cualquier paciente con IMC mayor a 40. (4; 6)
Se recomienda una valoración multidisciplinaria exhaustiva de los pacientes obesos candidatos a cirugía bariátrica para detectar comorbilidades previas a la cirugía que pudieran aún no tener diagnóstico, conjuntamente con la preparación psicológica y nutricional que esta enfermedad requiere. Dentro del protocolo de estudio se sugiere la realización de una endoscopia digestiva alta,. (2-3) con la detección de Helicobacter pylori (H. pylori).
Son varias las técnicas que se encuentran a la mano de los cirujanos bariatricos, ya sea by pass gástrico en y roux, manga gástrica, pero nos enfocaremos en el by pass gástrico de una anastomosis (BAGUA).
Presentación del caso:
Paciente masculino de 40 años de edad, diabético, hipertenso de 187 kg y una altura de 1,75 m (IMC 61), medicado con pioglitazona y valsartan.
Presenta una ecografía abdominal que informa un esteatosis grado III y litiasis vesicular múltiple.
Se realiza elastografia hepática constatando fibrosis avanzada (imagen 1) y polisomnografia que informa apnea del sueño grave con requerimiento de CPAP.
En la endoscopia digestiva alta se informan múltiples pólipos sésiles de entre 3 y 5mm de diámetro en cuerpo y fondo gástrico. Se realiza polipectomia de índice. Anatomía patológica: pólipos hiperplasicos con helicobacter pilory positivo ++. (imagen 2)
Después de 4 meses de tratamiento multidisciplinario el paciente perdió 24 kg de peso, y luego de estudios habituales de función cardiorrespiratoria se decide la realización de cirugía optando por la técnica BAGUA con resección del remanente gástrico (imagen 3),debido a su alto índice de masa corporal, la presencia de diabetes mellitus y a la presencia de los mencionados pólipos en el cuerpo y fundus del estómago.
El paciente es dado de alta 72hs luego de la cirugía con muy buena evolución.
Actualmente cursando 4° mes posoperatorio con peso actual de 125 kg. con una perdida del 38 % exceso de peso perdido , sin uso de cpap y sin indicación de valsartan y pioglitazona
(Imagen 5 y 6)
DISCUSION:
En 2002, Carbajo y Caballero en España propusieron una variación de la técnica de Rutledge para prevenir el reflujo biliar gastroesofágico, la cual llamaron en español ̈bypass gástrico de una anastomosis ̈ (BAGUA). Según esta técnica, se realiza una sola anastomosis laterolateral entre el asa del yeyuno y la bolsa gástrica, siendo la distancia al ligamento de Treitz entre 250 y 350 cm. En 2013, la confusión creada por los diferentes nombres a lo largo del tiempo llevó a un grupo de cirujanos de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y trastornos metabólicos (IFSO) a usar el nombre de mini bypass gástrico de una sola anastomosis (MGB-OAGB) para definir esta cirugía.(5)
BAGUA consiste en la construcción de una bolsa gástrica larga y estrecha desde la unión gastroesofágica hasta el nivel inferior de la cisura angularis. La línea de grapado de la bolsa gástrica se fija aproximadamente 12 cm al asa intestinal (primera capa de mecanismo antirreflujo), y se anastomosa en una posición laterolateral al borde mesentérico del asa yeyunal a 200 cm (IMC 35 -40), 250 cm (IMC 40-45) y 280 cm (IMC 45-50) distal al ligamento Treitz, dicha distancia puede variar según el grado de obesidad. Posteriormentese se realiza la anastomosis sobre esta primera capa que crea una barrera que separa ambas cavidades: estómago e intestino, evitando la entrada de secreción biliopancreática al estómago y añadiendo restricción al estómago vacío.
El bypass gástrico de una sola anastomosis se ha ido perfeccionando a lo largo del tiempo obteniendo múltiples ventajas, como la de tener una anastomosis menos, un menor tiempo operatorio, menor riesgo de fuga anastomótica y menos riesgo de hernia interna, además de poseer una curva de aprendizaje más corta. Sin embargo requiere un control nutricional y metabolico mas riguroso debido a ser una técnica mas disabsortiva.
Debido al hallazgo endoscópico queremos hacer una pequeña mención de esta patología. El término poliposis gástrica difusa hace referencia a la presencia de múltiples pólipos que cubren gran parte de la mucosa gástrica (1). En la mayoría de los casos se trata de pólipos de origen epitelial y de naturaleza hiperplásica (75%), y menos frecuentemente se trata de pólipos adenomatosos o hamartomatosos.
El estudio histológico de los pólipos permite diferenciar entre pólipos hiperplásicos, los más frecuentes (76%),los cuales están asociados a irritación crónica de la mucosa gástrica, bien por agentes irritantes dietéticos, no demostrado, o bien por infección por el Helicobacter pylori. En este último caso se ha observado la regresión de los pólipos con la erradicación de la bacteria. Los inhibidores la bomba de protones se relaciona con el desarrollo de hiperplasia y pólipos carcinoides. Además de los pólipos hiperplásicos, se describen también los pólipos adenomatosos (6,6%) y los inflamatorios (17,8%).
Los pólipos hiperplásicos, considerados benignos, tienen cierto potencial maligno (2,1%), siendo este mayor a medida que aumenta su tamaño y número (3). Ademas tiene gran posibilidad de recidiva a pesar de la resección endoscópica. La proporción de malignidad en las poliposis gástricas difusas de carácter adenomatoso ronda el 20%, siendo menor para las lesiones hiperplásicas (1).
CONCLUSION:
Creemos que la elección de la técnica quirúrgica (BAGUA) por el alto índice de masa corporal del paciente sumado a sus comorbilidades es la adecuada, sin dejar de mencionar que ante la imposibilidad del control endoscópico de los pólipos que se alojaban en el estómago y sabiendo de su potencial de malignizacion, la gastrectomía del remanente se imponía.
Bibliografía
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- J.F. Noguera, A. Cuadrado, J.M. Olea, et al. Integración del endoscopio flexible en cirugía digestiva Cir Esp., 90 (9) (2012), pp. 558-563
- M. Tallal, M.D. Zeni, T. Constantine, et al. Value of preoperative endoscopy in patients undergoing laparoscopica gastric bypass Obes Surg., 16 (2006), pp. 142-146
- M.A. Anderson, S.I. Gan, R.D. Fanelli, et al. Role of endoscopy in the bariatric surgery patient Gastrointest Endosc., 68 (1) (2015), pp. 1-10
- De Luca M, Tie T, Ooi G, Higa K, Himpens J, Carbajo M, et al. Mini Gastric Bypass-One Anastomosis Gastric Bypass (MGB-OAGB)-IFSO Position Statement. Obes Surg. 2018;28(5):1188–206.
- B.R. Smith, P. Schauer, N.T. NguyenSurgical approaches to the treatment of obesity: Bariatric surgery Med Clin North Am [Internet], 95 (5) (2011), pp. 1009-1030
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5
